Cartas al Director

Tuberculosis costal en paciente VIH. Presentación clínica y revisión

Sr. Director:

La tuberculosis musculoesquelética es infrecuente (un 2% del total y un 10% de la extrapulmonar) no existiendo diferencias entre HIV positivos y negativos. Afecta fundamentalmente a  la columna (40-60%), siendo la localización costal un 0-5% del total. Esta rareza se atribuye a su aparición insidiosa y la ausencia de afectación de otros órganos (<50% tiene patología pulmonar). Es preciso un alto índice de sospecha pues puede presentarse de forma  atípica y alcanzar un estadío avanzado antes del diagnostico. (1)

Presentamos un caso de tuberculosis costal en un paciente HIV sin evidencia de afectación a otros niveles.

Varón de 30 años que acude a urgencias por fiebre, tos no productiva, síndrome general con pérdida de peso de 6 kg, y dolor en cara anterior de hemitórax izquierdo. Entre sus antecedentes: ex fumador y ex ADVP;  VIH positivo desde año 97 (C2 de la CDC) sin medicación habitual, Hepatitis B, C y delta positivos y esplenectomizado por traumatismo. En exploración física tenía buen estado general, 37,7ºC, tatuado, dermatitis seborréica, boca séptica cariada sin mugüet,  dolor selectivo a palpación sobre arco anterior de la 10ª costilla izquierda, adenopatías axilares bilaterales y  Mantoux de 10 mm. En analítica destacaba GOT 48 UI/L, GPT 55 UI/L; 14.400 leucocitos (con 69% N) y VSG 22 mm/h. El ECG y la radiografía de tórax fueron normales. En la radiografía de parrilla costal apareció una lesión lítica oval en porción anterior 10º arco costal izquierdo. En la TAC torácica: adenopatías hiliares bilaterales de 1-1,5 cm y una lesión nodular hipointensa con captación de contraste en anillo y erosión ósea adyacente en cara anterior de 10ª costilla, que aparece como lesión blástica moderada en gammagrafía con Tc99. El paciente inició tratamiento tuberculostático y antirretroviral precisando desbridamiento y drenaje quirúrgico local con lo que evolucionó de forma favorable.

La tuberculosis es la causa más frecuente de lesiones costales inflamatorias después de las metastásicas y la segunda de etiología infecciosa (1,2). Suele afectar más a hombres que a mujeres (2:1), sobre todo de 15 a 30 años posiblemente por  influencia del grupo de drogadictos y VIH positivos que son importantes factores de riesgo. Además, en adictos a heroína, la costilla es el hueso que se afecta con mayor frecuencia. Se produce por diseminación hematolinfática, más raramente por contigüidad, y puede presentarse como osteomielitis u osteocondritis con o sin destrucción costal (3,4).

La clínica suele ser insidiosa, sobre todo en el VIH, de 2 a 36 meses de duración, con  dolor o masa dolorosa de pared costal (sólida o quística), que responde mal a antiinflamatorios y antibióticos de amplio espectro y  puede aparentar una tumoración.  El rendimiento de los hemocultivos suele ser bajo (20%) precisando generalmente confirmación con PAAF o biopsia (4-6). La radiografía de tórax es poco sensible para su detección precoz. En la TAC  torácica se ven lesiones bien definidas (zona central hipodensa con resalte alrededor) que con el Tc99 aumentan la captación. La IRM también puede ser  útil aunque hay menos experiencia (7,8).

El tratamiento médico es el habitual de la enfermedad pulmonar aunque suele precisar larga duración. El tratamiento quirúrgico con frecuencia se precisa para establecer el diagnóstico y será necesario en el caso de que coexista con absceso o masa de partes blandas (9,10).

Como en nuestro caso, debe sospecharse en todo paciente procedente de un área endémica, con o sin historia previa de tuberculosis, ADVP, VIH o PPD+, que tenga una lesión costal destructiva sobre todo si se asocia a un absceso de pared costal.

A. Mª Bravo Blanco, J. Mª Zarzalejos Andes, R. Pazos Añón, I. Cantón Sarmiento, O. Fernández Álvarez

Servicio de Medicina Interna. Departamento de Infecciosas. Complexo Hospitalario de Ourense. Ourense

1. Mathlouthi A, Ben M`Rad S, Merai S, et al. Tuberculosis of the thoracic wall. Presentation of 4 personal cases  and review of the literature. Rev Pneumol Clin 1998; 54 (4): 182-6.

2. Hirsch R, Miller SM, Kazi S, Cate TR, Reveille JD. HIV-Associated atypical mycobacterial skeletal infections. Semin Arthritis Rheum 1996; 26  (nº1): 504.

3. Asnis D.S. and Niegowska. Tuberculosis of the rib. CID 1997; 24: 1018-9.

4. Inchaurraga I, Herrejón A, Plaza P, Blanquer R. Tuberculosis miliar, ganglionar, pancreática y costal. Presentación clínica y revisión bibliográfica. An Med Interna (Madrid) 2001; 18 (9): 483-485.

5. Belzunegui J, González C, López L, Plazaola I, Maiz O, Figueroa M. Osteoarticular and muscle infectious lesions in patients with the VIH. Clin Rheumatol 1997; 16 (5): 450-3.

6. Vassilopoulos D, Chalasani P, Jurado RL, Workowski K. and Agudelo CA. Musculoskeletal infections in patients with HIV infection. Medicine (Baltimore) 1997; 74 (4): 284-94.

7. Change DS, Rafii M, Mc Guinness G and Jagirdar JS. Primary multifocal tuberculous osteomyelitis with involvement of the ribs. Skeletal Radiol 1998; 27 (11): 641-5.

8. Khalil A, Lee Breton C, Tassart M, Korzec J, Bigot JM, Carette MF. Utility of CT scan for the diagnosis of the chest wall tuberculosis. Eur Radiol 1999; 9: 1638-42.

9. Faure E, Souilamas R, Riquet M, Chehab A, et al. Cold abscess of the chest wall: a surgical entity? Ann Thorac Surg 1998; 66: 1174-8.

10. Chang JH, Kim SK, Lee WY. Diagnostics issues in tuberculosis of the ribs with a review of 1 surgically proven cases. Respirology 1999; 4 (3): 249-53.