Cartas al Director

Porfiria. Diagnóstico diferencial en dolor abdominal

Sr. Director:

Las porfirias, son enfermedades metabólicas poco frecuentes, causadas por la hipoactividad en algunas de las enzimas que forman parte de la síntesis del grupo hem. 

Se describen 7 tipos de porfirias en función del fallo enzimático, presentándose clínicamente algunas de ellas como crisis agudas abdominopsiconeurológicas, en las que el dolor abdominal suele ser el síntoma de presentación. 

La Porfiria Aguda Intermitente (PAI) es una variedad de porfiria, que tiene su defecto enzimático en la porfobilinogeno desaminasa. La prevalencia de la enfermedad es muy difícil de valorar, ya que la mayoría de los portadores del gen profírico son asintomático. En España el numero de casos diagnosticados es escaso, variando según los autores, aunque probablemente aumentarían, si se valorara la posibilidad de PAI en el diagnóstico diferencial de muy diversos procesos de difícil filiación. El diagnóstico de las crisis porfíricas agudas esta basado en la cuantificación en orina de ácido delta aminolevulinico (ALA), porfibilinogeno (PBG) y uroporfirinas. 

Mujer de 25 años, con antecedentes de estreñimiento y dismenorrea, sin hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas, que acude a nuestro Servicio de Urgencias por presentar dolor abdominal de carácter intermitente de 3 días de evolución, de inicio en hemiabdomen superior, que en las ultimas horas se ha hecho continuo y se localiza en fosas renales y fosas iliacas. Se acompaña de estreñimiento de 4 días de evolución. 

No presenta fiebre, vómitos ni sintomatología urinaria. En la exploración destaca la ausencia de signos patológicos, excepto timpanismo abdominal en marco cólico. Se realizan estudios complementarios de urgencias: hemograma, bioquímica, y analítica de orina dentro de la normalidad, test gestación negativo, Rx simple de abdomen que muestra distensión de asas sin niveles hidroaereos y en la ecografía abdominal se evidencia colección de liquido en FID que sugería la posibilidad de patología apendicular por lo que se solicita valoración por cirujano. 

Ante la persistencia de los síntomas y las nuevas pruebas complementarias con similares resultados, el cirujano decide la apendicectomía, encontrándose un apéndice normal. En los 3 días siguientes el dolor se intensifica, adquiriendo carácter cólico, llegando a precisar analgesia con opiáceos. Se realizan nuevos estudios complementarios: Rx de abdomen con distensión de asas y niveles hidroaéreos periumbilicales, Urograma normal, TAC abdominal con distensión de asas, hemograma sin leucocitosis pero con neutrofilia (82% segmentados), analíticas de orina con hematíes aislados, 1-2 leucocitos/campo y ligera bacteriuria. El deterioro progresivo del estado general, junto con la intensidad creciente del dolor abdominal, lleva de nuevo a la paciente a quirófano para laparotomía exploradora que resulto ser negativa. La aparición de otros síntomas como taquicardia, elevación de cifras de tensión arterial, ansiedad, insomnio y alteraciones electrolíticas, junto con el dolor abdominal, nos lleva a la sospecha clínica de PAI, realizando de forma inmediata la pruebe empírica de exposición solar de una muestra de orina, siendo esta positiva (coloración intensa en unos 30 minutos). Con posterioridad se solicitan estudios en orina de 24 h de ALA 47,6 mg/24 (valor normal 1-7 mg/24h), PBG 45 mg/24 h (valor normal menor de 2 mg/24 h), uroporfirinas 2321 mg/24 h (valor normal menor de 60 mg/24 h), y estudios en heces de Coproprfirinas y Protoporfirinas con resultados normales. De esta forma quedo establecido el diagnostico definitivo de PAI, solicitándose a Sanidad Exterior el tratamiento específico consistente en argininato de Hemina. Durante los 3 días de espera hasta la llegada del medicamento, la paciente empeora, apareciendo alteraciones neurológicas severas (parestesias en extremidades, disminución de fuerza en miembros inferiores, disminución del nivel de conciencia y desconexión del medio), que se acompañan de una autentica catástrofe electrolítica por síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH), con hiponatremia, hipokaliemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, e hipomagnesemia, que precisa ingreso en la UCI para control. 

Se realiza tratamiento con argininato de Hemina a razón de 3 mg/kg/día (175 mg/día) durante 3 días, tras lo cual la paciente evoluciona muy favorablemente, desapareciendo los síntomas y normalizándose los trastornos electrolíticos. Es dada de alta de la UCI al 5º día, y a su domicilio tras 7 días de estancia en planta. 

La PAI es un defecto autosómico dominante de la biosíntesis del grupo HEM cuyo origen está en una reducción de la actividad de la enzima porfobilinógeno desaminasa (1), estando el defecto genético localizado en el cromosoma 11 (2). Su prevalencia en España es muy difícil de valorar, entre 1-8/100.000 ya que la mayoría de los portadores del gen profírico son asintomáticos. Dicha cifra probablemente aumentaría si se considerase la posibilidad de PAI en el diagnóstico diferencial de muy diversos procesos de difícil filiación (3). 

El dolor abdominal es el síntoma inicial en el 85% de los pacientes con PAI, la afectación del sistema nervioso autónomo es la responsable de los espasmos y dilatación de asas intestinales; el estreñimiento, nauseas y vómitos son frecuentes. Así, es frecuente que sea catalogado, en un principio, como cuadro abdominal quirúrgico que ha llevado a no pocos enfermos de forma innecesaria al quirófano. Otros síntomas habituales son: taquicardia, ansiedad, confusión, afectación neuropática periférica motora y sensorial y convulsiones (4). Algunos pacientes pueden sufrir parálisis fláccida residual y en casos extremos parálisis respiratoria, coma y muerte (5). Entre otras manifestaciones, podemos destacar las alteraciones electrolíticas severas como hiponatremia, secundaria a SIADH, que pueden agravar de forma significativa la evolución de la crisis. 

En el tratamiento específico de los ataques porfíricos, son dos las opciones más extendidas; por un lado la escuela americana que se inclina más por el uso de Hematina (6) y por otro, la opción europea que aconseja el uso de argininato de Hemina. Nosotros empleamos esta segunda posibilidad por su mayor estabilidad (7). 

De entre todas las recomendaciones, el diagnóstico precoz debemos considerarlo como la herramienta ideal (8). De esta forma, en países como Suecia y debida a su alta prevalencia (9) se realizan preferentemente antes de la pubertad análisis genéticos en familias afectadas. Otra de las ventajas de dicho diagnóstico es la reducción en la yatrogenia derivada de actos quirúrgicos innecesarios. 

Entre los factores desencadenantes de las crisis agudas de porfiria, hemos de mencionar con especial énfasis un alto número de fármacos, ayuno prolongado, dietas hipocalóricas, y fases luteínicas del ciclo menstrual. En algunas mujeres, la alta recidiva de crisis premenstruales hace recomendable el uso de análogos de LH-RH para evitar las crisis (10) (11). Mención aparte hay que hacer sobre el embarazo, ya que los ataques porfíricos pueden suceder durante este periodo, siendo potencialmente toxico el ALA por cruzar la barrera placentaria y dañar el normal desarrollo del cerebro fetal, por lo que se recomienda evitar el embarazo en los 2 años siguientes al ataque (3,11).

A. Gómez José, J. Campos Blanco, J. L. Pérez Fijo, M. J. Pérez Galisteo, F. Rabadán Bujalance

Servicio de Urgencias y Cuidados Críticos. Hospital Victoria Eugenia (Cruz Roja Española). Sevilla

 

1. Frère T, Roy Peaud F, Ripault MP, Dumas P, Silvain C, Pourrat O, et al. Acute intermittent Porphyria associated whit hyperaldosteronysm and inappropriate antidiuretic hormone secretion syndrome. Gastroenterol Clin Biol 1998; 22 (8-9): 721-31. 

2. Sedlák T, Pontuch P, Duris I. Acute intermittent Porphyria. Bratisl Lek Listy 1998; 99 (10):536-7. 

3. Enríquez de Salamanca R. Porfirias. En: Rozman C,Farreras P Directores. Medicina Interna. 13ª ed. Madrid: Mosby-Doyma Libros, 1995; vol. II. p. 1877-85. 

4. Abinzano ML, Elejalde JL, Velilla JP, Alonso JL, Rubio T, García C. Porfiria aguda intermitente con manifestaciones neurológicas. An Med Interna (Madrid) 1999; 16: 66-67. 

5. Paslin, DA. The porphyrias. In: Conn R, Borer W, Snyder J Editors. Current diagnosis 10. Philadelphia: WB Saunders Co., 1996. p. 717-26. 

6. Morales Ortega X, Wolff Fernández C, Leal Ibarra T, Montaña Navarro N, Armas Merino R. Porphyric crisis: experience of 30 episodes. Medicina (Buenos Aires) 1999; 59 (1):23-7. 

7. Tenhunen R, Mustajoki P. Acute Porphyria: treatment with heme. Semin Liver Dis 1998; 18 (1):53-5. 

8. Bustamante M, Moll JL, Sarrion JV, Berenguer J. Acute intermittent Porphyria: a posible cause of abdominal pain. Gastroenterol Hepatol, 1999; 2 (10): 497-500. 

9. Floderus Y, Harper P, Henrichson A, Thunell S, Anderson D. Prevention of acute intermittent Porphyria is the best solution. Most important are early diagnosis and counseling. Lakartidningen, 1998; 95 (26-27):3045-50. 

10. De Block CE, Leew IH, Gaal LF. Premenstrual attacks of acute intermittent Porphyria: hormonal and metabolic aspects - a case report. Eur J Endocrinol, 1999; 141 (1):50-4. 

11. Thadani H, Deacon A, Peters T. Diagnosis and management of Porphyria. BMJ 2000; 320:1647-51.