Cartas al Director

Acidosis metabólica severa en paciente tratado con trimetroprim-sulfametoxazol.
Mecanismos fisiopatológicos

Sr. Director:

La infección por Pneumocystis carinii (PC) afecta hasta a un 50 por ciento de los pacientes con infección por el VIH sin tratamiento antirretroviral a lo largo de su historia natural (1). El tratamiento habitual consiste en trimetroprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), añadiendo prednisona en caso de compromiso gasométrico importante o gradiente alvéoloarterial mayor de 40 (2). El cotrimoxazol tiene conocidos efectos adversos sobre todo a nivel cutáneo, con menos frecuencia gastrointestinales, hematológicos y raras veces renales (3). Ocasionalmente produce acidosis tubular renal (ATR) tipo IV (3,4). Aportamos un caso en el que plausiblemente el cotrimoxazol desencadenó una ATR tipo II como efecto adverso, no encontrando casos análogos en la literatura revisada. 

Paciente de 38 años con infección por el VIH estadío C-3 sin seguir ningún tratamiento que ingresó por un cuadro clínico compatible con neumonitis por PC.Inicialmente, el paciente estaba eupneico, con temperatura de 39 °C, siendo la auscultación cardiopulmonar y el resto de la exploración física normal. En los datos de la hematología y bioquímica solo destacaban una cifra de 250 linfocitos/μL y una LDH de 2.500 U.El pH de la orina era de 5,5. La gasometría arterial mostró: pH7,39, pO₂ 96 mmHg, pCO₂ 44mmHg, bicarbonato 24 mEq/L. En la radiografía de tórax se objetivó un infiltrado intersticial bilateral. Se inició tratamiento con cotrimoxazol intravenoso a dosis de 800/160 mg cada 6 horas. A las 48 horas, estando el paciente afebril y con LDH de 700U, comenzó con taquipnea a 48 respiraciones por minuto, obnubilación y sudoración profusa. La gasometría mostró: pH7,24, pO₂ 98 mmHg, pCO₂ 16 mmHg, bicarbonato 7,1 mEq/L, exceso de bases –20; creatinina 0,65 mg/dl, sodio 127 mEq/L, cloro 110 mEq/L, potasio 3,6 mEq/L,hiato aniónico 10. La orina presentaba como única alteración un pH de 8,7. Instauramos tratamiento con bicarbonato intravenoso, persistiendo a las 72 horas intensa taquipnea y pH 7,22, con pH urinario alcalino. Sustituímos cotrimoxazol por pentamidina y a las 96 horas, se observó normalización clínica así como del pH y del bicarbonato, y a los 21 días del ingreso el paciente abandonó el centro recuperado. 

Ante un deterioro clínico en un paciente con infección por PC tratado con cotrimoxazol, cabe considererar una resistencia al fármaco o bien otra patología sobreañadida. La gasometría con PO₂ normal y PCO₂ bajo, el estado afebril y la LDH en descenso, indicaban que existía respuesta a cotrimoxazol. Nos restaba la posibilidad de una acidosis metabólica con hiato aniónico normal de otra etiología diferente a la hipoxémica, incluso a pesar de cierto componente de alcalosis respiratoria puesto que la compensación inicial de una acidosis metabólica tiene lugar por la respiración, disminuyendo la PCO₂ 1,2 mmHg por cada miliequivalente que desciende el bicarbonato (5). Para un descenso de bicarbonato de 17 mEq/L que tuvo el paciente, era esperable un descenso de pCO₂ de 20 mmHg; sin embargo, observamos un descenso de 28 mEq/L, que podría ser producido por la hiperventilación reactiva a la dificultad de intercambio gaseoso que produce el PC. En la gasometría del paciente había dos componentes: acidosis metabólica y alcalosis respiratoria. Este segundo componente enmascaraba en parte la cuantía del descenso del pH. 

La acidosis metabólica con hiato aniónico igual o menor de 10 excluye las causas esperadas en el contexto de enfermedad por el PC, como son la lactacidosis, sepsis, insuficiencia renal, e insuficiencia respiratoria. En el paciente no existían alteraciones gastrointestinales que justificaran una pérdida de bicarbonato, por lo que la única posibilidad que restaba era una causa renal. Con un sedimento urinario normal, y pH urinario alcalino en el seno de acidosis metabólica, hay que pensar en ATR o inhibición de anhidrasa carbónica como causa de pérdida de bicarbonato. Es conocida la capacidad del cotrimoxazol de producir ATR tipo IV (3,4), (que cursa con potasio elevado, al contrario que nuestro caso) o ATR tipo I. La diferencia entre ATR tipo I y ATR tipo II, se determina con la fracción de excreción de bicarbonato que siendo superior al 15% sugiere ATR tipo II. No realizamos dicha prueba en el momento agudo, pero en el análisis retrospectivo obtuvimos apoyo diagnóstico porque si bien la compensación definitiva de una acidosis metabólica tiene lugar en el riñón mediante la retención de bicarbonato, el paciente a pesar de recibir bicarbonato exógeno permaneció con pH ácido y orina persistentemente alcalina, sugiriendo que su riñón era incapaz de retener bicarbonato. 

En la ATR tipo II existe incapacidad para recaptar el bicarbonato excretado al túbulo proximal.Suele observarse en el contexto de una tubulopatía compleja tipo Fanconi, o, menos frecuentemente, de modo aislado.En el adulto, es tan raro el hecho de la pérdida aislada de bicarbonato, que es preciso indagar en una alteración de la anhidrasa carbónica(causado la mayoría de las veces por acetazolamida). Sulfametoxazol tiene un anillo sulfónido semejante al de la acetazolamida, con propiedad constitucional de inhibición de anhidrasa. Otras moléculas (antidiabéticos, otros diuréticos, etc.) poseen este anillo (6), pero no han demostrado un efecto de tal magnitud. Era probable por tanto que el cotrimoxazol estuviera causando la pérdida urinaria de bicarbonato en este paciente, por lo que decidimos cambiarlo por pentamidina. La resolución rápida del cuadro apoya esta hipótesis. 

Hemos encontrado descritos 30 casos en los que el cotrimoxazol produjo descenso de bicarbonato (4,7,8) en pacientes con infección por VIH y PC. Los primeros 23 casos, corresponden a una serie en la que no se muestra el pH alcanzado y además se comunica que en todos ellos el hiato aniónico fue mayor de 10, por lo que se descarta que la causa fuera una pérdida de bicarbonato (7). Los siguientes 6 casos corresponden a otra serie en la que se describe el pH, y en ninguno de ellos se llegó a la acidosis, tratándose por tanto de descensos de bicarbonato compensados (4) (Tabla I). En el último de los casos se refiere un pH de 7,28 con emisión de orina alcalina, pero la coexistencia de insuficiencia renal y diarrea en dicho paciente podría haber contribuido a la acidosis (8). El paciente que describimos es el primero en el que se alcanza un pH ácido tras tratamiento con cotrimoxazol sin causas demostradas coadyuvantes a la pérdida de bicarbonato, en probabe relación con ATR tipo II.

M. Quintela Fandiño, A. Coto López, C. Fernández-Miranda

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

 

1. Moore RD, Chaisson RE. Natural history of opportunistic diseases in an HIV-infected urban clinical cohort. Ann Intern Med 1996; 124: 633-9.

2. Lane HC. Recent advances in the management of AIDS-related opportunistic infections. Ann Intern Med 1994; 120: 995-1002.

3. Mandell G, Petri W. Antimicrobial Agents. In: Hardman J, Limbird L, editors. Goodman and Gilman: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. Mexico D.F.:McGraw-Hill-Interamericana 1996; 1129-32.

4. Porras M, Lecumberri J, Castrillón J. Trimethoprim/Sulfamethoxazole and Metabolic Acidosis in HIV- Infected Patients. Ann Pharmacother 1998; 32: 185-9.

5. Guyton A, Hall J. Acid-base equilibrium. In: Guyton A, Hall J, editors. Textbook of Medical Physiology.10th ed. Mexico D.F.: Mc Graw-Hill-Interamericana 2000. p. 427.

6. Jackson E. Diuretics. In: Hardman J, Limbird L, editors. Goodman and Gilman: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. Mexico D.F.: McGraw-Hill-Interamericana 1996. p. 735-67.

7. Ferrer E, Pros A, Farré M, del Villar A, Saballs P, Drobnic L: Manifestaciones digestivas y acidosis metabólica secundarias a la administración de cotrimoxazol intravenoso. Med Clin 1991; 96: 685-688

8. Romeu j, Bertrán X, Vilageliu M, Sirera G. Acidosis tubular renal por cotrimoxazol en un paciente con SIDA y neumonía por P. carinii. Rev Clin Esp 1992; 190: 281.