Cartas al Director

Fístula arteriovenosa intercostal postraumática en un paciente con sida

Sr. Director:

Los pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) con/sin síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y que precisan cirugía vascular son escasos. Presentamos el caso de un paciente con sida que desarrolló una fístula arteriovenosa (A-V) postraumática intercostal.

Varón de 58 años, raza negra y natural de Guinea, casado y con 2 hijos. Antecedentes de paludismo, hipertensión arterial, operación de hernia inguinal derecha, miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular izquierda y fracción de eyección del 35%. Tuberculosis pleural, pulmonar y ganglionar en tratamiento con rifampicina, isoniazida y piracinamida.

Diagnosticado de infección por VIH en otro centro (Western-blot) en el año 2001 y en tratamiento antiretroviral con triple terapia a base de lamivudina (3TC), efavirenz y estavudina (D4T). Polineuropatía e ictiosis por VIH.

Hacía 10 meses se había realizado punción pleural y drenaje torácico derecho, apareciendo posteriormente masa de 2x2 cms aproximadamente en zona intercostal de plano posterior de hemitórax derecho. A la exploración física la tumoración era pulsátil a la palpación, con soplo contínuo a la auscultación, y por eco-dopler fue diagnosticado de fístula A-V intercostal. El paciente fue remitido a cirugía para evaluación quirúrgica. Se realizó arteriografía aórtica confirmando el diagnóstico de fístula A-V por 8º espacio intercostal derecho, no considerándose candidato a la embolización terapéutica.

En la analítica de sangre destacaba 3.850 leucocitos con eosinofilia. Hemoglobina de 9,7 g/dl, hematocrito de 29% y plaquetas 191.000. En el proteinograma e inmunofijación de suero: elevación policlonal de IgG e IgM con aumento de cadenas Kappa y Lambda. Carga viral: 717.000 copias/ml de RNA al VIH-1–. Poblaciones linfocitos totales 905/ml. Linfocitos CD4 189/ml.

El 20 de febrero del 2002, bajo anestesia general se efectuó incisión torácica sobre la fístula, resecando al completo amplio trayecto de fístula A-V intercostal. La pieza fue enviada a Anatomía Patológica confirmándose el diagnóstico de fístula A-V. A la semana fue dado de alta a su domicilio, encontrándose a los 6 meses estable y sin signos de fístula A-V.

Dados los antecedentes de punción intercostal en el lugar donde apareció posteriormente la fístula A-V, el hecho de relatar el paciente que se trató de una punción y drenaje pleural muy costoso y traumático, junto con los hallazgos operatorios, se puede concluir en que se trata de una fístula A-V yatrogénica postraumática.

Las fístulas A-V yatrogénicas son relativamente frecuentes, especialmente a nivel de los vasos femorales tras cateterismo cardíaco, abordaje femoral para arteriografía o procedimientos diagnósticos o terapéuticos de radiología vascular. También se han descrito tras punción pleural o inseción de drenaje torácico (1-3). Por otra parte se han reportado casos de aneurismas de aorta abdominal o de arterias periféricas en pacientes HIV + o con sida (4-10). Nair y cols. (10) han comunicado recientemente un caso de fístula A-V espontánea a nivel poplíteo en un paciente con infección por VIH. Algunos investigadores (9) consideran que un paciente con infección por VIH y de raza negra tiene una tendencia al desarrollo de aneurismas.

En nuestro caso la fístula A-V fue traumática, no sabemos si la enfermedad de base del paciente y otros factores influyeron en el desarrollo y presentación de la misma. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en Medline y no hemos encontrado otra referencia sobre fístula A-V intercostal postraumática y sida.

C. Abad, S. Martínez-Vicente¹, G. Ponce, M. A. Limeres²

Servicios de Cirugía Cardio-Vascular y ²Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Gran Canaria. Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. ¹Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Lanzarote

 

1.  Lai JH, Yan HC, Kao SJ, Lee SC, Shon CY. Intercostal arteriovenous fistula due to pleural biopsy. Thorax 1990; 45: 976-978.  

2.  Kasper AS, Walter M. An arteriovenous fistula in an unusual site. Zentralbl Chir 1995; 120: 657-659.  

3.  Kazama S, Nie M, Miyoshi Y. Arteriovenous fistula complicating chest tube insertion.  Ann Thorac Surg 1999; 67: 294-295. 

4.  Dupont JR, Bonavita JA, Di Giovanni JR, Spector HB, Nelson SC. Adquired inmunodeficiency syndrome and mycotic abdominal aneurysms: A new challenge?. Report of a case. J Vasc Surg 1989; 10: 254-257.  

5.  Marks C, Kuskov S. Patterns of arterial aneurysms in adquired inmunodeficiency disease. World J Surg 1995; 19: 127-132.  

6.  Gouny P, Valverde A, Vicent D, Fadel E, Lonot B, Tricot J et al. Human inmunodeficiency virus and infected aneurysm of the abdominal aorta. Report of three cases. Ann Vasc Surg 1992; 6: 239-243.  

7.  Boggian K, Len HJ, Schneider J, Turina M, Oertle D. Aneurisma verum der aorta ascendens in Rahmeneider HIV. Krankheit Schviz Med Wonchenschr 1994; 124: 2083-2087.  

8.  Lang C, Jacovi G, Krenz W, Hacker H, Herrmann G, Keul HG et al. Rapid development of giant aneurysms at the base of the brain in an 8 year-old-boy with perinatal HIV infection. Acta Histochemica Supplementband 1992; 42: 83-89.  

9.  Nair R, Abdool-Carrim ATO, Chetty R, Robbs JV. Arterial aneurysms in patients infected with human inmunodeficiency virus: A distinct clinicopathology entity?. J Vasc Surg 1999; 29: 600-607.

10.  Nair R, Chetty R, Woolgar J, Naidoo NG, Robbs JV. Spontaneous arteriovenous fistula resulting form HIV arteritis. J Vasc Surg 2001; 33: 186-187.