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Anales de Medicina Interna
versión impresa ISSN 0212-7199
An. Med. Interna (Madrid) vol.20 no.11 nov. 2003
| Neumonía en el anciano institucionalizado: criterios de derivación y/o clasificación pronóstica A. B. BONILLA RODRÍGUEZ, M. J. GÓMEZ RODRÍGUEZ, F. ROBLES AGUDO, Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Área V. Servicios de Geriatría y de Medicina Interna V. Hospital Gregorio Marañón H.G.U.G.M./Cantoblanco. Madrid.
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| PNEUMONIA IN ELDER INSTITUTIONALIZED PATIENTS: DERIVATION AND/OR PROGNOSTIC CLASSIFICATION CRITERION
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| RESUMEN PALABRAS CLAVE: Neumonía. Edad. Pronóstico. Mortalidad. | ABSTRACT KEY WORDS: Pneumonia. Age. Prognosis. Mortality. |
Bonilla Rodríguez AB, Gómez Rodríguez MJ, Robles Agudo F, Vilalta Castel E, Pedreira Copín C. Neumonía en el anciano institucionalizado: criterios de derivación y/o clasificación pronóstica. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 558-562.
Trabajo aceptado: 7 de mayo de 2003
Correspondencia: Ana Belén Bonilla Rodríguez. Ctra. de Canillas, 78, 3º A. 28043 Madrid.
INTRODUCCIÓN
La neumonía es la primera causa de muerte de etiología infecciosa en mayores de 65 años, ocupando el quinto lugar entre las causas de mortalidad global y el cuarto entre los motivos de hospitalización en mayores de 65 años.
La incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es de tres a cinco veces superior en los individuos mayores de 65 años que en el resto de la población adulta. La incidencia de la neumonía en el medio residencial es similar a la hospitalaria, situándose en torno a 50 por cada 1.000 pacientes/año, siendo la segunda infección más frecuente en este medio.
Anualmente se atienden en nuestros hospitales de agudos unos 60.000 casos de NAC con una clara “geriatrización” (más del 50% en sujetos \ 65 años). La presentación de la enfermedad en la población anciana puede ser atípica, favoreciendo el retraso en el diagnóstico. Los síntomas típicos; fiebre, tos y dolor torácico pueden estar ausentes, siendo en ocasiones el cuadro confusional, el malestar inespecífico o el deterioro del estado general los únicos síntomas presentes, lo que conlleva muchas veces un retraso en el diagnóstico y en la instauración de un tratamiento eficaz. En el anciano, también son más frecuentes la presencia de bacteriemia, la implicación de microorganismos poco comunes en personas más jóvenes con buen estado de salud previo, la aparición de complicaciones y el desenlace fatal. (1, 2)
Los patógenos más frecuentemente encontrados en pacientes ancianos con NAC han sido: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Clamydia pneumoniae, bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus y virus. Por el contrario, los más frecuentes en pacientes con neumonías adquiridas en residencia han sido los siguientes: flora aspirativa orofaríngea, S. pneumoniae, H.influenzae, S. aureus y bacilos gramnegativos. No obstante, se suelen observar notables diferencias etiológicas entre las series publicadas. En ello intervienen factores geográficos y estacionales, además de la edad del enfermo y su gravedad.
El tratamiento de la NAC es inicialmente empírico, modificado posteriormente en caso de mala evolución clínica o si los estudios microbiológicos lo desaconsejaran.
La severidad de las neumonías ha sido definida en numerosos estudios, tratándose de identificar una serie de factores asociados a una evolución con más complicaciones y a un aumento de la mortalidad. Entre ellos destaca el de García Ordóñez y cols., que destaca la importancia de la bacteriemia como factor pronóstico en la neumonía de la comunidad del anciano con una mortalidad mayor (22,2 vs 2,8%; p< 0,001). (1) A menudo los médicos tienden a sobrestimar el riesgo de muerte de los pacientes con neumonía y eso se asocia con la decisión de hospitalizar a los pacientes de bajo riesgo.
A nivel residencial, la derivación al hospital se efectúa en función de la impresión de gravedad que el médico observe en el paciente y esto también puede conllevar excesivas tasas de hospitalización. Para evitar la subjetividad y ayudar al médico en la toma de decisiones, algunos autores han desarrollado distintos modelos de clasificación pronóstica: SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica), Fine y cols., ATS (Sociedad Torácica Americana), IDSA (Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América), etc. (3-6), en función de la edad del enfermo, la patología de base, los datos del examen físico y los resultados de laboratorio. En nuestro hospital de referencia se utiliza el índice pronóstico de Fine para identificar a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que tienen alto riesgo de muerte y por lo tanto, teóricamente se beneficiarían de ingreso hospitalario.
El objetivo principal de nuestro trabajo es conocer el perfil clínico de los pacientes con neumonía, procedentes de Residencias, comparándolo con los pacientes ancianos con NAC no institucionalizados; así como, identificar, en este grupo de edad, los índices pronósticos más relevantes, asociados a una mayor mortalidad.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio prospectivo longitudinal, de un año de duración, realizado en un hospital de apoyo. Hemos incluido a todos los pacientes ≥ 75 años que han ingresado en nuestro centro durante el año 2001 con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y en particular, los procedentes de residencia. En todos los pacientes se recogieron de forma prospectiva y protocolizada datos personales, factores predisponentes para el desarrollo de neumonía (EPOC, hepatopatía, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, ACV, demencia, diabetes, neoplasia, deterioro funcional, UPP, SNG), datos clínicos y de exploración física (fiebre, tos, expectoración, disnea, dolor pleurítico, alteración de la conciencia, aspiración, hipotensión, taquicardia y taquipnea), analíticos (leucocitos, hematocrito, glucemia, creatinina, sodio, proteínas, albúmina, PO2) y radiológicos que pudieran conllevar una evolución complicada de la NAC en el anciano.
A todos los pacientes con diagnóstico de NAC se les clasificó según el índice pronóstico de Fine (Tabla I) y los criterios de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) (6). En general, estas clasificaciones estratifican los episodios de NAC en 5 clases, de menor a mayor riesgo de mala evolución.
La estratificación del riesgo de muerte en 30 días o clasificación del riesgo según la puntuación de Fine es la siguiente:
Clase Puntuación total Medida a considerar
I 0-60 puntos Atención ambulatoria
II 61-70 puntos Atención ambulatoria
III 71-90 puntos Atención hospitalaria
IV 91-130 puntos Atención hospitalaria
V > 130 puntos Atención hospitalaria
Fine MJ y cols. (3)
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis estadístico se ha realizado una descripción de las variables cualitativas mediante frecuencias y de las cuantitativas mediante media y desviación estándar. Se han comparado las variables cualitativas dos a dos mediante el test de la chi cuadrado o el test de Fischer cuando fue necesario. Las variables cuantitativas se han comparado mediante un t test o un análisis de la varianza cuando ha sido preciso.
RESULTADOS
De los 78 ingresos por neumonía, 27 (10 hombres y 17 mujeres) procedían de Residencia, con una edad media (± DE) de 86,85 (± 6,43) años, frente a 83,11 (± 5,87) años en los procedentes de domicilio (p< 0,05). Las patologías de base más frecuentes en los procedentes de Residencia, con diferencia significativa respecto a los demás, fueron: demencia: 70,4% (p< 0,014), deterioro funcional: 85,2% (p< 0,012), úlceras por presión: 44,4% (p<0,020) y sonda nasogástrica: 44,4% (p<0,020) (Fig. 1).
Los síntomas de presentación más frecuentes fueron: confusión (70,4%), fiebre (51,9%) y disnea (55,6%). El 46,7% tenía una frecuencia respiratoria \ 30, el 65,4% insuficiencia respiratoria parcial y el 35% albúmina f 3. La estancia media (± DE) fue de 14,66 ± 13,99 días y en los supervivientes de 16,42 ± 16. La mortalidad fue del 29,6% frente al 21,6% en los procedentes de domicilio, siendo la mortalidad global de 24,1%.
Utilizando el índice pronóstico de Fine el 33,3% pertenecían a la clase IV y el 66,7% a la clase V. A mayor categoría de riesgo en este índice aumenta la edad y la mortalidad (p < 0.001), que era de 44,4% entre los 36 sujetos incluidos en el grupo V. También, a mayor categoría de riesgo en la clasificación de la SEPAR era mayor la mortalidad (p < 0,019) y así, entre los 13 sujetos incluidos en el grupo V fue de 53,8%.
En la tabla II podemos ver la distribución por grupos de riesgo. El coeficiente de correlación intraclase del índice de Fine con la clasificación de la SEPAR fue de 0,6755 (0,50-0,75: regular y > 0,75: buena).
En el análisis bivariante la mortalidad se asocia significativamente con: edad, demencia, deterioro funcional, úlceras por presión, SNG, aspiración, fiebre, alteración del nivel de conciencia, hipotensión (TAS < 90 mmHg), taquipnea > 30, hipoalbuminemia, acidosis, hipoxemia (PO2 < 60 mmHg). En el análisis multivariante mediante regresión logística de todas las variables que inicialmente se asociaban con la mortalidad, sólo la edad (p = 0,03) y la hipoxemia (p = 0,01), y marginalmente la fiebre (p = 0,09) y la aspiración (p = 0,07) permanecen como significativas en el modelo:
Variable OR (odds ratio)
Edad 1,2231
Hipoxemia 16,59
Por cada año que aumenta la edad, los sujetos tienen 1.2 veces más probabilidad de morir y los hipoxémicos tienen 16 veces más probabilidad de desenlace fatal que los no hipoxémicos.
DISCUSIÓN
La neumonía en el anciano es un importante problema de salud pública. Su elevada incidencia, 30 casos por 1.000 habitantes y año (mayor en residencias) se debe fundamentalmente a las enfermedades concomitantes existentes en estos pacientes y a su mayor discapacidad (7).
En nuestro estudio la edad más elevada, la mayor prevalencia de demencia, deterioro funcional, úlceras por presión y sonda nasogástrica fueron los rasgos clínicos diferenciales más significativos en el subgrupo de enfermos procedentes de residencias, datos que coinciden con estudios previos en los que se afirma que los pacientes ancianos con NAC no institucionalizados son más jóvenes, con menor deterioro cognitivo, mejor estado funcional y menor prevalencia de enfermedad cerebrovascular que los pacientes con neumonía adquirida en residencias (8).
La mortalidad de la NAC en el anciano, en la mayoría de las series (4-11), varía entre el 20-30%. En nuestra serie, la mortalidad hospitalaria en el grupo de ancianos institucionalizados respecto a los procedentes del domicilio fue más elevada: 29,6 vs 21,6%, respectivamente. La identificación de factores pronósticos es de gran importancia para evitar impresiones subjetivas a la hora de valorar la gravedad y/o ingreso de un anciano con NAC. En nuestra serie, las dos variables asociadas a mortalidad que permanecieron independientes fueron la edad y la hipoxemia. En los distintos trabajos publicados se encuentran datos contradictorios respecto al significado de la edad como factor pronóstico. Si bien, algunos autores han encontrado la edad como factor de mal pronóstico (3,11); para otros, la edad por sí sola, no fue un factor significativo relacionado con el pronóstico (6). En nuestro estudio, los hipoxémicos tenían un riesgo 16 veces superior de un desenlace fatal respecto a los no hipoxémicos, En este sentido, Clemente y cols. (6), describen que si bien la hipoxemia es un factor de mal pronóstico, la presencia de dolor torácico sería un factor protector, probablemente relacionado con el nivel de conciencia del paciente. Para este autor (6), los factores pronósticos de mortalidad independientes en la NAC del paciente anciano fueron: la cifra de creatinina sérica superior a 1,2 mg/dl, la inmovilización, la hipoxemia y la presencia de neoplasia previa.
Nuestros pacientes, por su pertenencia a las clases IV y V de Fine serían claros candidatos a manejo hospitalario por su mayor riesgo de muerte, circunstancia que no compartimos plenamente. Estos modelos se centran en la mortalidad como forma fundamental de medir la evolución de pacientes de cualquier edad e incluye diferentes factores predictivos de mala evolución, como edad muy avanzada, alteración del nivel de conciencia o vivir en residencia, premiando el ingreso. Pero la mayoría de estos modelos, no están desarrollados en población anciana y/o institucionalizada, en quienes la valoración de su situación funcional previa y la repercusión de los procesos agudos sobre su calidad de vida, tiene tanta o más importancia que la cantidad de vida; por lo que a veces, pueden favorecer el ingreso de pacientes mayores institucionalizados sin aportar mayor eficacia ni eficiencia que la obtenida con una atención integral en el medio residencial (10). De hecho, numerosos autores coinciden en afirmar que la mayoría de residentes que presentan neumonía podrían ser tratados satisfactoriamente en la propia residencia (8,12,13). En recientes estudios se ha demostrado que incluso los pacientes con neumonías más severas pueden ser tratados en la Residencia sin diferencias significativas en cuanto a las cifras de mortalidad a los 30 días comparándolos con otros pacientes de igual severidad tratados en el hospital (12,13). Otros autores han observado que el tratamiento de la neumonía moderada (< 40 r.p.m. al inicio del estudio) en el medio residencial supuso una mejoría del estado funcional a los dos meses (medida en actividades de la vida diaria) con respecto al tratamiento en el hospital. Así, los pacientes con menor dependencia funcional antes de la neumonía obtuvieron el mayor beneficio con el tratamiento en la residencia (14). En muchos casos se podría evitar, sin necesidad de adoptar decisiones negligentes, el consumo simultáneo de dos recursos (cama en hospital y cama en residencia) con el consiguiente ahorro de costes y la mejor utilización de los medios disponibles. No obstante, las residencias son muy heterogéneas en cuanto a los recursos humanos y materiales disponibles. Muchas residencias no están capacitadas para proporcionar antibióticos o sueroterapia intravenosos, bien sea por la falta de personal entrenado o por problemas económicos y en varios de los estudios citados los residentes recibieron terapia parenteral. Por ello, sería necesario desarrollar indicadores a pie de cama sobre la severidad de la infección en este medio y el beneficio global de su posible derivación al hospital. Los índices comentados requieren una serie de pruebas diagnósticas (hemograma, bioquímica, gasometria arterial, etc.) que no están disponibles en la práctica diaria para el manejo de las neumonías que debutan en residencias, haciendo menos funcionales los modelos hasta ahora disponibles.
La Sociedad Torácica Americana (ATS) (4) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) (5) han publicado unas guías para el manejo de la NAC. Sin embargo, estas guías no especifican datos para la neumonía adquirida en residencias y por ello los médicos no pueden extrapolar el uso de estas guías a la población de residentes con neumonía. Naughton y col han desarrollado una guía para el tratamiento de las neumonías en residencia que se basa principalmente en la práctica médica habitual en la comunidad y cuya información fue obtenida por una revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes de 11 residencias de Búfalo (área de Nueva York) (13).
Se hace necesario el diseño de nuevos estudios para el desarrollo de índices pronósticos más adecuados en este grupo de edad, que ponderen no sólo la mortalidad sino también la función, como parámetros de evolución en los pacientes residentes con NAC.
CONCLUSIONES
Los pacientes con neumonía procedentes de Residencia tienen mayor edad y mayor prevalencia de demencia, deterioro funcional, úlceras por presión y sonda nasogástrica.
La mortalidad hospitalaria en este grupo es elevada, del 29,6%, sin poder afirmar que los resultados en términos de mortalidad, función, manejo de síndromes geriátricos o confortabilidad, hubieran sido peores por su permanencia en la residencia.
En nuestra serie, la edad y la hipoxemia son los dos factores pronósticos independientes asociados a mayor mortalidad.
Son necesarios nuevos estudios para desarrollar índices pronósticos de la NAC en el paciente anciano institucionalizado que ponderen no sólo la mortalidad sino también la función y la confortabilidad.
Bibliografía
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13. Naughton BJ, Mylotte JM. Treatment guideline for nursing home-acquired pneumonia based on community practice. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 82-88. [ Links ]
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