Cartas al Director

Bacteriemia, endocarditis y absceso cervical por Streptococcus intermedius

Sr. Director:

Streptococcus intermedius es una especie de estreptococo viridans, que junto a S. constellatus y S. anginosus forman el grupo S. intermedius (1), más conocido como grupo S. milleri. Aunque las especies del grupo S. milleri son comensales habituales de la cavidad oral, orofaringe y del tracto gastrointestinal y genital, pueden ocasionar infecciones, caracterizadas por ser piógenas e invasivas, con tendencia a la formación de abscesos, posibilidad de bacteriemia y ocasionalmente septicemia y shock séptico. S. intermedius es la especie menos frecuentemente aislada del grupo S. milleri, y la que tiene mayor propensión a la formación de abscesos piógenos, de localización preferente hepática, cerebral y en cabeza y cuello (2-4). Se presenta un caso de bacteriemia, endocarditis y absceso cervical por S. intermedius.

Mujer de 63 años; antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia mixta e histerectomía-ooforectomía (hacía 20 años). Medicación habitual: enalapril, doxazosina, simvastatina, gemfibrozilo e insulina NPH. Ingresa por cuadro febril de 24 horas de evolución con dolor abdominal en mesogastrio e hipocondrio derecho. En exploración física destacaba: temperatura 38,6 ºC; boca séptica con falta de piezas dentales, múltiples caries y gingivitis-periodontitis; sin bocio ni adenopatías ni masas palpables cervicales; auscultación cardíaca taquicardica rítmica, sin soplos ni roces y abdomen doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, sin peritonismo. En analítica destacaba: leucocitosis ligera (10.800 l/mm³) con neutrofilia (85%); anemia moderada (Hb 10 g/dL; Hto 30%) normocrómica normocítica, hiperglucemia (325 mg/dL), hipertransaminasemia ligera (GOT 84 U/L, GPT 94 U/L, GGT 81 U/L), hipoprotrombinemia (72%), sideropenia (Fe 15 mg/dL) y elevación de reactantes de fase aguda (VSG 1ª hora 121 mm, proteína C reactiva 37 mg/dL, fibrinógeno 781 mg/dL, ferritina 434 ng/mL). Otros parámetros séricos analizados (pH, bicarbonato, amilasa, LDH, CPK, bilirrubina total, fosfatasa alcalina, Ca y P) fueron normales, así como el sedimento urinario. El frotis de sangre periférica mostraba discreta anisocitosis, con serie blanca morfologicamente normal. Rx de tórax sin hallazgos patológicos y ECG con taquicardia sinusal sin otras alteraciones. En ecografía abdominal y TAC abdomino-pélvica no se detectaron visceromegalias ni líquido libre intraabdominal, ni colecciones, masas o adenopatías patológicas. En ecocardiografía transtorácica no se detectaron vegetaciones valvulares. En las primeras 48 horas de ingreso persistió el cuadro febril. Se realizó ecocardiografía transesofágica, detectándose vegetaciones en válvula aórtica, sin datos de disfunción valvular, iniciándose antibioticoterapia empírica intravenosa con vancomicina (1g/12 horas) y gentamicina (80 mg/8 horas). A las 72 horas de ingreso se detectó la aparición de tumefacción cervical derecha, dolorosa a la palpación y movilización cervical. La ecografía cervical mostró imagen de 6 x 3 cm, con zonas centrales hipoecógenas, sugestiva de absceso o flemón, con estudio Doppler de carótida y yugular derechas normal. En TAC cervical se confirmó absceso látero-cervical derecho con importante efecto de masa. La TAC craneal y torácica fueron normales. Se procedió a exploración quirúrgica cervical, hallándose una colección purulenta intramuscular en esternocleidomastoideo derecho con zonas necróticas en su interior, realizándose drenaje y desbridamiento. Se aisló S. intermedius del material purulento y de hemocultivos, con sensibilidad intermedia para penicilina G (CMI 0,25-2 mg/ml), pautándose monoterapia con imipenem (0,5 g/6 horas) durante 30 días, con desaparición del cuadro febril, de la bacteriemia y lenta resolución del absceso cervical. Respecto a la endocarditis aórtica, no presentó indicaciones de cirugía cardíaca absolutas ni relativas durante el ingreso. En estudio digestivo (esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia) no se detectó patología significativa. Los marcadores tumorales determinados (α-fetoproteína, CEA, CA 19-9) fueron normales, así como hormonas tiroideas (T4 libre, TSH), proteinogramas en suero y orina, y cuantificación de inmunoglobulinas. Las serologías víricas solicitadas (VHB, VHC, VIH, CMV y VEB) fueron negativas.

Las infecciones del grupo S. milleri se caracterizan por ser invasivas y piógenas, localizadas preferentemente en abdomen (abscesos hepáticos y subfrénicos, colangitis-colecistitis, apendicitis), cabeza y cuello (cavidad oral, senos paranasales, tejidos blandos faciales y profundos cervicales), tórax (neumonía aspirativa, empiema), sistema nervioso central (abscesos cerebrales, meningitis), así como endocarditis y bacteriemia, pudiendo ser la endocarditis causa o consecuencia de la bacteriemia. Los abscesos cervicales profundos suelen tener origen en infecciones orales y orofaríngeas (faringitis, abscesos periamigdalinos, infecciones odontógenas y periodontitis). La persistencia de infecciones odontógenas y periodontitis puede ocasionar bacteriemias transitorias que posibilitan la aparición de infecciones metastásicas. La bacteriemia por S. milleri generalmente implica la existencia de un foco infeccioso identificable (abdominal, torácico, cabeza y cuello), siendo más frecuente en pacientes con diabetes mellitus, cáncer (carcinomas, leucemias), drogadicción intravenosa o neutropenia, detectándose un incremento progresivo de bacteriemias nosocomiales por S. milleri, sobre todo en pacientes neutropénicos oncológicos (5). En series publicadas (6-9), la mortalidad por bacteriemia S. milleri es muy variable, oscilando entre valores extremos del 4 y 30%, y cifras intermedias del 12 y 15%. Respecto al tratamiento, las infecciones por S. milleri suelen responder bien a penicilina G y cefalosporinas, aunque se registra un aumento progresivo de la concentración mínima inhibitoria (CMI) frente a beta-lactámicos (10), sobre todo en cepas de S. intermedius y S. anginosus, recomendándose iniciar tratamiento con penicilina G y gentamicina. También pueden emplearse cefalosporinas de 3ª o 4ª generación (cefotaxima, ceftriaxona, cefepima), especialmente en cuadros bacteriémicos. En alérgicos a penicilina pueden emplearse vancomicina y clindamicina. El tratamiento quirúrgico de los abscesos casi siempre es necesario, en especial en abscesos profundos cervicales, donde la anatomía de la zona y la patogenicidad de S. milleri favorecen graves complicaciones regionales y sistémicas (mediastinitis, fascitis necrotizante, espondilodiscitis cervical, meningitis, abscesos cerebrales, septicemia).

El caso presentado ilustra las principales características de las infecciones por gérmenes del grupo S. milleri, y en particular por S. intermedius, indicándonos la necesidad de una pronta identificación de éstas, y una rápida instauración de tratamiento antibiótico y habitualmente quirúrgico, evitando potenciales complicaciones graves e incluso mortales.

E. Crespo Valadés, J. R. Barberá Farré, E. Ruiz de Gauna Martín¹, J. Cabra Dueñas¹

Servicios de Medicina Interna y ¹Otorrinolaringología. Hospital General La Mancha-Centro. Alcázar de San Juan, Ciudad Real

 

1.  Antony SJ, Stratton CW. Streptococcus intermedius group. En: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 5ª ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000; 2183-9.

2.  Jacobs JA, Pietersen HG, Stobberingh EE, Soeters PB. Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus and Streptococcus intermedius. Clinical relevance, hemolytic and serologic characteristics. Am J Clin Pathol 1995; 104: 547-53.

3.  Claridge JE, Attorri S, Musher DM, Hebert J, Dunbar S. Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus, and Streptococcus anginosus (“Streptococcus milleri group”) are of different clinical importance and are not equally associated with abscess. Clin Infect Dis 2001; 32: 1511-5.

4.  Han JK, Kerschner JE. Streptococcus milleri: an organism for head and neck infections and abscess. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: 650-4.

5.  Pfaller MA, Jones RN, Marshall SA, Edmond MB, Wenzel RP. Nosocomial streptococcal blood stream infection in the SCOPE program: species occurrence and antimicrobial resistance. The SCOPE Hospital Study Group. Diagn Microbiol Infect Dis 1997; 29: 259-63.

6.  Casariego E, Rodríguez A, Corredoira JC, Alonso P, Coira A, Bal M, et al. Prospective study of Streptococcus milleri bacteremia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: 194-200.

7.  Salavert M, Gómez L, Rodríguez-Carballeira M, Xercavins M, Freixas N, Garau J. Seven-year review of bacteremia caused by Streptococcus milleri and other viridans streptococci. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: 365-71.

8.  Sánchez-Porto A, Torres-Tortosa M, Canueto J, Domínguez MC. Bacteriemias por el grupo de Streptococcus milleri. Análisis de 18 episodios. Rev Clin Esp 1997; 197; 393-7.

9.  Bert F, Bariou-Lancelin M, Lambert-Zechovsky N. Clinical significance of bacteremia involving the “Streptococcus milleri” group: 51 cases and review. Clin Infect Dis 1998; 27: 385-7.

10.  Bantar C, Fernández Canigia L, Relloso S, Lanza A, Bianchini H, Smayevsky J. Species belonging to the “Streptococcus milleri” group: antimicrobial susceptibility and comparative prevalence in significant clinical specimens. J Clin Microbiol 1996, 34: 2020-2.