Cartas al Director

Absceso primario de psoas

Sr. Director:

El absceso de psoas fue descrito por vez primera en 1881 por Herman Mynter, y se trata de un cuadro de difícil diagnóstico dado que la clínica puede presentarse de forma muy atípica. Se calculaba una incidencia anual de 12 casos/año, pero dada la mejora y mayor disponibilidad de técnicas de diagnóstico por imagen , se considera que la frecuencia ha aumentado, y se ha visto que en la región europea son más frecuentes los abscesos de psoas secundarios, que en otras series con mayor número de abscesos de psoas primarios (1,2).

Presentamos el caso de un paciente de 67 años de edad, sin antecedentes médicos de interés ni intervenciones quirúrgicas previas, que acude por presentar cuadro de dolor abdominal de 1 semana de evolución en hipocondrio derecho, con irradiación hacia la pierna derecha hasta la rodilla. Asociado refería un síndrome general con astenia, pérdida de peso y anorexia, y ocasionalmente escalofríos, de 1 mes de evolución. En la exploración clínica, lo más destacable era la palpación abdominal, que mostraba un abdomen distendido con sensación de masa en hemiabdomen derecho dolorosa a la palpación profunda. No se apreciaban adenopatías inguinales, y el dolor se desencadenaba o se exacerbaba con la movilización del miembro inferior derecho en flexión forzada de la cadera. No presentaba ni refería heridas cutáneas recientes, ni procesos infecciosos cutáneos.

En el momento del ingreso se encontraba afebril, pero el segundo día de ingreso presentó pico febril por el que se realizan hemocultivos con resultado positivo para Staphylococcus aureus iniciándose en ese momento tratamiento antibiótico con cloxacilina (2 g c/ 4 h intravenoso) y gentamicina (80 mg c/ 8 h intravenoso) y se realizó ecocardiograma para descartar endocarditis. Dentro de las pruebas complementarias, en la analítica de sangre destacaban cifras altas de glucosa no conocidas previamente y que requirieron tratamiento (que persiste en la actualidad con antidiabéticos orales), las cifras de leucocitos se mantuvieron en todo momento dentro de límites normales con discreta neutrofilia, la hemoglobina oscilaba entre 11-12 mg/dl y en la coagulación destacaba una actividad de protombina del 60%. Dentro de los biomarcadores destacar el Ca 19,9 que era de 40,2 (N: 0,0-37) y Ca 125-I de 40 (N: 0-35), el PSA y alfafetoproteina fueron normales. Las demás determinaciones analíticas no presentaban ninguna alteración destacable. Se realizó una eco abdominal donde se apreciaba una discreta hepatomegalia y una masa en hemiabdomen derecho, sin poder determinar la naturaleza de la misma. En un TC abdominal de doble contraste se evidenció la presencia de una masa de baja atenuación de 75 x 44 mm a nivel de psoas derecho y altura de L2, con clara captación de contraste en su vía periférica, altamente sugestivo de absceso (Fig. 1). Dentro de las demás pruebas realizadas destacaban la presencia de un probable quiste renal en polo inferior izquierdo en la urografía intraveosa; en la gammagrafía ósea se apreciaba mayor fijación del trazador a nivel de L5, lo que nos llevó a hacer un TC a ese nivel para descartar proceso infeccioso óseo que pudiese relacionarse con el absceso mencionado siendo negativo, y por último el enema opaco descartó la presencia de patología colónica al ser normal.

Después de revisar el caso con los resultados obtenidos, se decide tratamiento con punción-aspiración guiada por TC y se continua con el tratamiento antibiótico, ya instaurado previamente (10 días antes). Dicho drenaje percutáneo obtiene 110 cc de líquido de aspecto purulento, aunque el análisis microbiológico del mismo resultó negativo. En el TC de control posterior a la punción se aprecia una reducción del absceso que pasó de 75 x 44 mm a 28 x 20 mm, y se decide el alta hospitalaria del paciente que permanece asintomático, continuando tratamiento antibiótico de forma ambulatoria durante 4 semanas más, inicialmente con teicoplanina (400 mg c/ 24 h intramuscular) y posteriormente con cloxacilina (1.000 mg c/ 6 h vía oral). Una vez terminada la pauta antibiótica que se mantuvo durante un tiempo total de 7 semanas, se realiza nuevo TC de control que nos informa de la desaparición completa del absceso de psoas.

Se diferencian abscesos primarios y secundarios de psoas, los primarios son aquellos en que no se identifica una causa que lo justifique y los secundarios aquellos relacionados con cuadros infecciosos de órganos adyacentes (gastrointestinales, genitourinarias y óseos). En los abscesos de psoas primarios el patógeno más frecuentemente encontrado es el S. aureus, y con menor frecuencia E. coli y Streptococcus spp, y suele presentarse en pacientes de edad avanzada, con enfermedades crónicas debilitantes, inmnodeficiencias o adictos a drogas por vía parenteral. Clínicamente es típica la triada de fiebre, dolor abdominal y dolor lumbar, que se aprecia como tal en un número muy reducido de pacientes, ya que generalmente suelen presentar clínica más inespecífica y de duración variable presentándose en muchas ocasiones de forma subaguda, como el caso que nos ocupa que refería síntomas desde hacía una semana y síntomas generales desde hacía un mes (1,3-7).

La prueba diagnóstica de elección por ser la que consigue el diagnóstico en la práctica totalidad de casos es el TC con contraste que además nos proporciona datos sobre su localización y sobre otros procesos que pudieran relacionarse, la ecografía queda relagada a un segundo plano ya que su sensibilidad es menor. El tratamiento de elección debe asociar el drenaje del absceso y la antibioterapia empírica de amplio espectro e inicio precoz, y que cubra S. aureus (si se sospecha absceso primario), bacilos gram negativos y anaerobios entéricos (si la sospecha es de absceso secundario), con las pertinentes modificaciones posteriores según los resultados de hemocultivos o cultivo del líquido drenado. El drenaje percutáneo guiado por TC o ecografía, ha sustituido al drenaje quirúrgico que sólo se realizará cuando fracase el drenaje percutáneo o sea precisa la intervención del proceso de origen (1,7-10).

En nuestro caso se realizó el tratamiento recomendado con drenaje percutáneo bajo control de TC y antibioterapia, obteniendo buenos resultados con desaparición del absceso tras completar el tratamiento antibiótico como se demostró en el TC de control, y sin que se haya presentado hasta el momento recidiva.

M. Pérez Herbón¹, I. Rodríguez Constenla, F. L. Lado Lado, I. Rodríguez López

Servicio de Medicina Interna. ¹Medicina Familiar y Comunitaria. Departamento de Medicina. Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela, A Coruña

 

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