Encefalitis límbica paraneoplásica y cáncer de pulmón M. GIL ORTEGA, E. HERNÁNDEZ PARDO1, I. GIL ORTEGA, D. GIL ORTEGA, J. QUESADA CÓRCOLES2, G. GUTIÉRREZ LARA, J. L. FERNÁNDEZ REYES Servicio de Medicina Interna. 1Servicio de Anestesiología. 2Servicio de Neurología. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén. Jaén

		PARANEOPLASTIC LIMBIC ENCEPHALITIS AND LUNG CANCER
RESUMEN La encefalitis límbica paraneoplásica (ELP) es una entidad caracterizada por severos déficits cognitivos y crisis convulsivas. Suele asociarse a carcinoma de células pequeñas de pulmón. El diagnóstico de ELP es difícil, ya que los marcadores clínicos a menudo están ausentes, y los síntomas suelen preceder al diagnóstico del cáncer. La detección de anticuerpos antineuronales puede resultar útil. Presentamos un paciente con síntomas de encefalitis límbica, con anticuerpos paraneoplásicos negativos, en el que se detectó un cancer de pulmón. PALABRAS CLAVE: Encefalitis límbica paraneoplásica. Anticuerpos antineuronales. Cáncer de pulmón.		ABSTRACT Paraneoplastic limbic encephalitis (PLE) is a disorder characterized by severe cognitive dysfunction and seizures. It is usually associated with small cell lung carcinoma. Diagnosis is difficult because clinical markers are often lacking, and symptoms usually precede the diagnosis of cancer. Serological detection of antineuronal antibodies can be useful . We describe a patient with symptoms of limbic encephalitis, negative for paraneoplastic antibodies, in Whom lung cancer was detected. KEY WORDS: Paraneoplastic limbic encephalitis. Antineuronal antibodies. Lung cancer.

Gil Ortega m, Hernández Pardo E, Gil Ortega I, Gil Ortega D, Quesada Córcoles J, Gutiérrez Lara G, Fernández Reyes JI. Encefalitis límbica paraneplásica y cáncer de pulmón. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 129-130.

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Trabajo aceptado: 23 de septiembre de 2003

Correspondencia: Milagros Gil Ortega. Pintor Rodríguez de la Torre, 20. 23006 Jaén. e-mail: ehpehp@supercable.es

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INTRODUCCIÓN

Se denominan síndromes paraneoplásicosneurológicos a aquellas disfunciones del Sistema Nervioso en pacientes con cáncer, que no son producidas por invasión metastásica, ni por infecciones oportunistas, lesiones de radioterapia, alteraciones metabólicas, nutricionales o vasculares (1). En más de dos tercios de pacientes con síndromes paraneoplásicos, los síntomas neurológicos preceden a la identificación del cáncer. Ya en 1961 Russelll sugirió que podrían ser la manifestación de un proceso inmunológico (2). Pero fue algo después cuando, basándose en la hipótesis de la expresión de proteinas onconeuronales altamente inmunógenas en pacientes con cáncer, cobró gran interés la detección de anticuerpos antineuronales, que en la actualidad han pasado a ser considerados de gran utilidad diagnóstica para establecer el origen paraneoplásico, e incluso para dirigir la búsqueda del tumor (3). Presentamos el caso de un paciente varón al que se diagnostica de cáncer de pulmón a raiz de una sospecha de encefalitis límbica paraneoplásica, en el que sin embargo, los anticuerpos antineuronales resultaron negativos, por lo que el diagnóstico de síndrome paraneoplásico se realizó por exclusión de otras etiologías neurológicas.

CASO APORTADO

Varón, 64 años sin antecedentes personales de interés salvo tabaquismo, que ingresa en el Servicio de Neurología con juicio clínico de epilepsia tardía, tras presentar episodio de crisis convulsiva generalizada durante el sueño, asociada a mordedura de lengua y relajación de esfínteres. El TAC craneal y la analítica básica (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, hemograma, coagulación) realizada en Urgencias fueron normales.

A la exploración en la planta de Neurología (a las 12 horas de la crisis), el paciente se encuentra consciente, desorientado temporo-espacialmente, con alteración evidente de la memoria reciente. Responde a órdenes verbales. Afebril, sin rigidez de nuca ni otros signos meníngeos. No se aprecia ninguna otra focalidad neurológica. El resto de exploración física sin hallazgos. Se inicia estudio diagnóstico, obteniéndose los siguientes resultados:

-Bioquímica completa incluyendo glucosa y pruebas de función hepática y renal normal, salvo VSG 40.

-Hormonas tiroideas y ceruloplasmina normales.

-EEG: Discreta lentificación cerebral generalizada.

-Hemograma y gasometría arterial dentro de la normalidad.

-Determinación de ácido fólico y vitamina B12 normales.

-LCR (proteinas, células, baciloscopia, Treponema pallidum, Brucella, Borrellia, virus, hongos, ADA) normal.

-Serología negativa.

-RMN de cráneo: varias lesiones hiperintensas en T2 y en Flair en unión córtico-subcortical en región parietal derecha y en región frontal izquierda, adyacente al ventrículo lateral.

-RX de tórax: tractos fibrosos en segmento apical derecho.

-Marcadores tumorales: normales.

Ante la sospecha clínica de encefalitis límbica paraneoplásica, se realiza determinación de anticuerpos anti-neuronales: anti-YO, anti-HU, anti-RI, que resultan negativos. Se inicia despistaje de tumor, realizándose TAC de tórax, en el que se observan imágenes compatibles con bronquiectasias y tractos fibrosos en segmento apical del lóbulo superior derecho (LSD). Se realiza interconsulta a Neumología que realiza broncoscopia con toma de biopsia endobronquial en LSD (dificultada por agitación del paciente), descartándose evidencia de neoplasia en el material remitido. No obstante, y ante la alta sospecha de síndrome paraneoplásico, y una vez descartadas neoplasias a otro nivel, se decide repetir broncoscopia, esta vez bajo anestesia general, confirmándose el diagnóstico de carcinoma indiferenciado de células pequeñas, por lo que el paciente se deriva a Oncología, iniciándose tratamiento con quimioterapia. En un primer momento, nuestro paciente presentó una discreta mejoría de su cuadro neurológico tras administración de inmunoglobulinas (lo que se constató mediante la realización de test de memoria), pero la evolución fue finalmente desfavorable, no respondiendo su proceso neoplásico al tratamiento con quimioterapia, falleciendo a los 2 meses del diagnóstico.

DISCUSIÓN

La encefalitis límbica, se caracteriza por su variada forma de presentación, siendo el deterioro de la memoria reciente uno de los síntomas predominantes, aunque también pueden observarse síntomas neurosiquiátricos (ansiedad, depresión, confusión, alucinaciones, alteración de la conducta) y crisis comiciales (asociadas o no a déficit de memoria) En un 70% se asocia a carcinoma de células pequeñas, aunque también puede estar relacionado con tumores testiculares, cancer uterino, mamario, y linfoma de Hodgkin (4). Para su confirmación diagnóstica se requiere de un examen anatomopatológico (necropsia), aunque existen ciertos datos que nos orientan hacia el diagnóstico (5), como son: a) cuadro clínico compatible; b) un intervalo de menos de 4 años entre el desarrollo de los síntomas neurológicos y el diagnóstico del tumor; y c) exclusión de otras complicaciones neuro-oncológicas, y al menos una de las siguientes: LCR con citología negativa, alteraciones en lóbulo temporal en RMN, EEG con lentificación difusa o descargas patológicas a nivel de lóbulos temporales (6). Mucho más reciente es la utilización de marcadores inmunológicos y moleculares en el diagnóstico. Los anticuerpos antineuronales más relacionados con síndromes paraneoplásicos del SNC son el anti-HU y anti-YO, que aunque también pueden detectarse en pacientes con cáncer pero sin síndrome paraneoplásico, no se han identificado hasta la fecha fuera del contexto de pacientes con cáncer o síndrome Paraneoplásico, lo que realza su valor diagnóstico (7). Por otra parte, los anticuerpos anti-HU sólo se encuentran en un 50% de los pacientes con cáncer de pulmón y encefalitis límbica pura (8).

En el caso aportado, la determinación de estos anticuerpos resultó negativa, pero sí estaban presentes otros datos clínicos y complementarios, como son: la forma de presentación, la lentificación generalizada en el EEG y la exclusión de otras complicaciones neurológicas, lo que orientó hacia el diagnóstico de encefalitis paraneoplásica, y finalmente a la búsqueda de un tumor primario. Las lesiones halladas en la RMN son inespecíficas, no típicas de la encefalitis límbica, donde suelen afectarse lóbulos temporales (9).

En lo que respecta al tratamiento de esta entidad, aún no está bien definido. Como en cualquier síndrome paraneoplásico, el objetivo primordial debe ser la identificación y tratamiento del cáncer, y esto es aplicable tanto para aquellos síndromes asociados a anticuerpos paraneoplásicos como para aquellos en los que no se detecten dichos anticuerpos. Parece ser que la eliminación de estos anticuerpos mediante recambio plasmático o mediante utilización de inmunoglobulina intravenosa, puede mejorar los síntomas neurológicos, pero en la mayoría de los casos el tratamiento es generalmente frustrante, ya que tampoco suelen mejorar con inmunosupresión, y su evolución suele ser paralela a la del tumor primario (10).

La encefalitis límbica es por tanto, una entidad a tener en cuenta ante el estudio de un paciente con síntomas neurológicos de causa incierta, y puede ser, como en el caso que nos ocupa, una de las primeras manifestaciones de un carcinoma de células pequeñas de pulmón.

 

Bibliografía

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2. Russel DS Encephalomyelitis and carcinomatous neuropathy. En: Van Bogaert L, Radermecker J, Lowenthal A, editores. The encephalitides. Amsterdam: Elsevier, 1961; p. 131-135.         [ Links ]

3. Dalmau J. Paraneoplastic neurological syndromes: from the diagnosis of exclusion to the use of inmunological and molecular markers. Neurology 2000; 15: 114-126.         [ Links ]

4. Corsellis JAN, Goldberg GJ, Norton AR. Limbic encephalitis and its association with lung carcinoma. Brain 1968; 91: 487.         [ Links ]

5. Dalmau J. Paraneoplastic syndromes of the nervous system: general pathogenic mechanisms and diagnostic approaches. En: Vinken PJ, Bruyn GW, editores. Handbook of clinical neurology. Amsterdam: Elsevier, 1997. p. 319-328.         [ Links ]

6. Gultekin SH, Rosenfeld MR, Voltz R, Eichen J, Posner JB, Dalmau J. Paraneoplastic limbic encephalitis: neurological symptoms, inmunological findings and tumor association in 50 patients. Brain 2000; 123: 1481-94.         [ Links ]

7. Dalmau J, Furneaux HM, Gralla RJ, Kris MG, Posner JB. Detection of the anti-Hu antibody in the serum of patients with small cell lung cancer. Ann Neurol 1990; 27: 544-552.         [ Links ]

8. Alamowitch S, Graus F, Uchuya M, Reñé R, Bescansa E, Delattre JY. Limbic encephalitis and small cell lung cancer: Clinical and inmunological features. Brain 1997; 120: 923-928.         [ Links ]

9. Kassubek J, Juengling FD, Nitzsche EU, Lucking CH. Limbic encephalitis investigates by 18 FDG-PET and 3D MRI. J Neuroimaging 2001; 11: 55-9.         [ Links ]

10. Uchuya M, Graus F, Vega F, Reñé R, Delattre JY. Intravenous inmunoglobulin treatment in paraneoplastic neurological síndromes with antineuronal antibodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 338-392.         [ Links ]