Cartas al Director

Reacción leucemoide secundaria a hepatocarcinoma

Sr. Director:

El hepatocarcinoma es el tumor primario maligno hepático más frecuente. Una de sus manifestaciones clínicas es la producción de síndromes paraneoplásicos. Entre los más frecuentes se encuentran la poliglobulia, la hipercalcemia, la hipoglucemia y la hiperlipidemia. De forma más rara, se han descrito reacciones leucemoides secundarias a hepatocarcinoma (1-3). El primer caso fue descrito por Ranke y cols. (1) en 1965. Tras realizar una búsqueda bibliográfica en Medline desde 1966-2002 existen escasos artículos publicados referentes a dicho tema y no hemos encontrado ninguno en la literatura española. Presentamos un caso de reacción leucemoide secundaria a hepatocarcinoma.

Se trata de un varón de 79 años, bebedor ocasional sin otros antecedentes de interés, ingresado en el año 2001 con diagnóstico de descompensación hidrópica secundaria a cirrosis hepática con sospecha de hepatocarcinoma. En dicho ingreso presentó en líquido ascítico: 400 hematíes/mm³, 400 leucocitos/mm³ (15% segmentados, 85% linfocitos), glucosa 136 mg/dl, proteínas totales 1,2 g/dl, LDH 113 UI/L, ADA 7,3 UI/L, con cultivo y BAAR negativos y citología negativa para células tumorales malignas. Analítica con αFP 1393 ng/ml (valores normales < 15), sin tumoración evidente en los estudios de imagen (ecografía, TAC). Tras evolucionar favorablemente de la ascitis fue dado de alta con tratamiento sintomático. Fue valorado en consulta 4 meses después, se le realizó una ecografía de control en la que se apreció un hígado cirrótico con imágenes sugerentes de lesión focal hepática compatibles con hepatocarcinoma. El paciente no aceptó continuar con el estudio de dicha lesión. Seis meses después, ingresó de nuevo por disnea y descompensación edemoascítica tras incumplimiento del tratamiento diurético, sin presentar en ningún momento fiebre ni datos sugerentes de enfermedad infecciosa. En la exploración destacaba leve ingurgitación yugular, ascitis y edemas en extremidades inferiores. No se palpaban adenopatías. En la analítica destacaba hemograma: 105.700 leucos/mm3 (96,6% seg), 96.000 /µL plaquetas, serie roja normal, coagulación: act de prot 38%, aPTT 28,9 segundos, fibrinógeno 143 mg/dl, bioquímica con urea 78 mg/dl, creatinina 1,5 mg/dl, BT 1,49 mg/dl, proteínas totales 6,95 g/dl, AST 75 UI/L, ALT 60 UI/L, GGT 308 UI/L, amilasa 86 UI/L, LDH 723 UI/L, fosfatasa alcalina 1.007 UI/L (valores normales entre 40-129), αFP 1750 ng/ml. Fosfatasa alcalina leucocitaria 154 (20-40). Vitamina B12 >1200 pg/ml (193-982). Autoanticuerpos ANA, AMA, AML, antiLKM-1 y APCA negativos, antiVHC negativo, HBcAC positivo. Líquido ascítico tras paracentesis: hties 1280/mm³, leucos 1150/mm³ (PMN55%, 45% linfos), glucosa 127 mg/dl, prot totales 0,98 g/dl, ADA 8,3 UI/ml, cultivo y citología negativos. En la ecografía abdominal se observó ascitis en flancos y cirrosis hepática con nódulo hiperecogénico en lóbulo hepático derecho, de 3 cm sugerente de hepatocarcinoma. En el TAC abdominal se apreciaban además adenopatías metastásicas alrededor del tronco celiaco. Se realizó una punción-aspiración de médula ósea en cresta iliaca, en su examen microscópico se observó una celularidad muy aumentada, con grasa disminuida, megacariocitos cuantitativamente aumentados sin alteraciones morfológicas, serie mieloide muy hiperplasiada con buen gradiente madurativo, existencia de áreas con eosinofilia, serie eritroide con buen gradiente madurativo. El estudio anatomopatológico de la muestra se informó como médula ósea hipercelular reactiva sin evidencia de malignidad hematológica. Los estudios de biología molecular fueron negativos para las expresiones bcr/abl P210 y bcr/abl P190 no detectando traslocaciones bcr/abl p230 ni en ninguna de sus otras formas mediante RT-PCR. El cariotipo de neoplasia hematológicas en médula ósea por técnica de bandas G no reveló ninguna anomalía citogenética de tipo clonal. El estudio realizado descartó la presencia de neoplasia hematológica. Dada la alta sospecha de hepatocarcinoma compatible con la clínica, los elevados valores de αFP y las pruebas de imagen y teniendo en cuenta la mala situación clínica del paciente, la familia decidió no realizar PAAF hepática.

De acuerdo con otros autores, ante un paciente con cirrosis hepáticas en el que se detecta una lesión focal compatible con hepatocarcinoma mediante al menos dos técnicas de imagen, el diagnóstico de hepatocarcinoma debe considerarse prácticamente de certeza (4). En nuestro caso, este diagnóstico se ve apoyado por la clínica y los elevados niveles de αFP. Una de las manifestaciones del hepatocarcinoma es la producción de síndromes paraneoplásicos. Dentro de ellos, se describen raramente reacciones leucemoides.

Las reacciones leucemoides son leucocitosis reactivas con número de leucocitos >50*10⁹/l, las cuales se subdividen en granulociticas (neutrófilas o eosinófilas) y linfocitósicas (5). Las neutrofílicas suelen ser secundarias a infecciones bacterianas muy graves, anemias hemolíticas, necrosis tisulares y neoplasias (5,6). Cuando se produce como consecuencia de la presencia de tumor se deben a la producción de factores estimulantes de colonias que actúan directamente sobre la médula ósea, a la elevación de los niveles de citocinas secundarias a la necrosis tumoral o a las superinfecciones (6).

Ante toda reacción leucemoide es necesario realizar un diagnóstico diferencial con la mielofibrosis con metaplasia mieloide y los síndromes mieloproliferativos crónicos, sobre todo con la leucemia mieloide crónica, y con la leucemia neutrofílica crónica si no existe desviación izquierda. Para ello debemos realizar frotis de sangre periférica y exámen del aspirado biopsia de médula ósea, fosfatasa alcalina granulocítica, vitamina B₁₂ y estudios de citogenética siendo ésta última la de mayor utilidad (2).

En nuestro caso el estudio de médula ósea y de biología molecular fueron negativos para diagnóstico de leucemia mieloide crónica, leucemia neutrofílica crónica, leucemia aguda mieloblástica ph y leucemia aguda linfoblástica ph de novo. Se hallaron niveles elevados de fosfatasa alcalina compatibles con infección ó neoplasia pero no con leucemia mieloide crónica.

Por tanto, tras descartar las neoplasias hematológicas como causa de la reacción leucemoide y considerando la clínica del paciente compatible con hepatopatía, los niveles de αFP >1.750 ng /ml e imágenes compatibles con carcinoma hepatocelular según las técnicas de imagen, el diagnóstico del paciente debe considerarse prácticamente de certeza para carcinoma hepatocelular con reacción leucemoide secundaria. Debido a la diseminación del tumor y el estado clínico del paciente se decidió realizar tratamiento paliativo, falleciendo dos semanas tras el alta.

M. D. Mañas García, E. Marchán Carranza, J. Galiana Gómez-del Pulgar, F. Ceres Alabau

Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Ciudad Real

 

1. Yuen BH, Reyes CV, Rawal PA, Sosman J, Jensen J. Severe eosinophilia and hepatocellular carcinoma: an unusual association. Diagn Cytopathol 1995; 13: 151-154.

2. Ramos FJ, Zamora F, Perez-Sicilia M, Sang MA, del Villar R. Chronic granulocityc leukemia versus neutrophilic leukemoid reaction. Am J Med 1990; 88: 83-84.

3. Rosenfeld CS, Sloan B, Egitto DJ. Multiple hepatoma with leukemoid reaction. N Y State J Med 1982; 82: 359-361.

4. Sala M, Suárez Y, Bruix J. Protocolo diagnóstico-terapéutico del carcinoma hepatocelular. Medicine (Madr) 2000; 8: 647-649.

5. López M, de Miguel D, García J, Burgaleta C. Alteraciones de los leucocitos. Medicine (Madr) 2001; 8: 2735-2742.

6. Dale D. Neutrophilia. En: Butler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, editors. Williams Hematology 5th ed. USA, 1995. p. 824-828.