Cartas al Director

Sr. Director:

En relación con la carta de Marín-Gámez et al (1) quisiera hacer los siguientes comentarios:

El artículo al que hacen referencia (2) expresa reflexiones personales. Como es obvio, en ningún momento ha sido mi intención tratar aspectos "clínicos" de la sedación terminal, sino aspectos exclusivamente éticos, que también pueden ser interesantes y válidos para ayudar a reflexionar y suscitar debate. No considero que sea incorrecto manifestar "sólo opiniones", sino todo lo contrario.

Con respecto a las opiniones, uno puede estar de acuerdo con ellas o no, incluso puede respetarlas o no respetarlas, puede rebatirlas con argumentos o no hacerlo, pero nadie debe atribuirse la autoridad para decir lo que debe afirmarse y lo que no debe afirmarse. Reitero mi opinión, que podrá estar equivocada o no: la sedación terminal puede ser una práctica muy cercana a la eutanasia.

La sedación a la que se hace referencia en mi artículo (2) tiene unas características especiales que la hacen muy diferente de la que se pueda aplicar en cualquier otra circunstancia, como en el paciente quirúrgico o en el ingresado en unidades de cuidados intensivos: es irreversible y no se asocia a técnicas de soporte vital. Estas dos características son precisamente las que le confieren una dimensión ética distinta.

La sedación en la situación de enfermedad terminal no es una práctica exclusiva en el proceso agónico, cuando la muerte "está ocurriendo". En la práctica de los cuidados paliativos, la indicación de la sedación debe depender de la refractariedad de un sufrimiento intenso, que puede ser físico y/o psicológico, y del consentimiento del enfermo, y no de la cercanía o lejanía de la muerte. El hecho de que en su protocolo se refleje como condición para su aplicación "que la muerte se prevea inminente" obliga a pensar que se están refiriendo exclusivamente a la sedación en el proceso de la agonía.

La sedación en el proceso agónico, cuando la muerte es inminente y depende del curso evolutivo de la enfermedad, no debería cuestionarse desde el punto de vista ético y debe quedar claro que, en estos casos, la muerte no siempre es consecuencia de la actuación. En esto parece que coincidimos.

El dilema surge cuando su aplicación anticipa la muerte, eventualidad que muchas veces es conocida de antemano. A esta forma de morir se le denomina eutanasia activa indirecta (3) y se dice que el médico no es responsable de la muerte porque no era su intención provocarla, argumento que considero poco coherente porque tampoco es su intención evitarla pudiéndolo hacer. No es posible sostener que no se desea la consecuencia de una acción cuando se sabe que tendrá lugar con toda seguridad y no se evita cuando se dispone de medios para hacerlo. En este contexto, hay que admitir que se está aplicando una eutanasia activa (creo probable que los autores de la crítica piensen que esta "cosa" nunca debería afirmarse), acto siempre doloroso y lamentable ya que supone la pérdida de una vida humana, pero siempre preferible a mantener un sufrimiento intenso, inútil, no deseado por el enfermo y a veces cruel. La vida no debe tener un valor absoluto.

Agradezco sinceramente las críticas realizadas a algunos aspectos de mi artículo y remito a los lectores interesados a una próxima publicación (4), donde se aportan más reflexiones y opiniones, no resultados, relativas a este tema, paradigma de la bioética en cuidados paliativos.

A. Azulay Tapiero

 

1. Marín-Gámez N, Montes Romero JA, Gámir Ruiz J, Kessel Sardiñas H. Sobresedación terminal: realidades y hechos, no sólo opiniones. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 206.

2. Azulay Tapiero A. La sedación terminal. Aspectos éticos. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 645-649

3. Tomás-Valiente Lanuza C. Perspectivas actuales y futuras sobre la regulación de la eutanasia en España. Geriatrianet. Revista Electrónica de Geriatría y Gerontología 2001; 3 (2)

4. Azulay Tapiero A. El proceso de decisión médica aplicado a la sedación terminal. Análisis ético. Med Clin (Barc) 2004. En Prensa.