Cartas al Director

De tuberculosis a aspergiloma pulmonar. A propósito de un caso

Sr. Director:

La evolución con o sin tratamiento de las lesiones exudativas que rodean una cavidad pueden llevar a una imagen residual de pared fina, que asemeja una lesión bullosa, en la que a veces se puede apreciar un bronquio de drenaje (1,2). La cavidad sobre la que asienta el Aspergillus de forma saprofita suele estar producida por diversas causas entre las que destacan la tuberculosis, las bronquiectasias, la sarcoidosis, la espondilitis anquilosante, los abscesos bacterianos crónicos o las neoplasias (3). El Aspergillus es de los hongos más abundantes de la naturaleza, se trata de un hongo filamentoso saprofito, cuyo hábitat natural es el suelo donde sobrevive y se desarrolla sobre la materia orgánica. Debido a su tamaño, alrededor de 3 micras, puede estar suspendido en el aire y ser inhalado, y de esta forma llegar a los alvéolos pulmonares.

Varón de 46 años que consultó por esputo hemoptoico que se autolimitó en 4 días. Entre sus antecedentes destacaban, enolismo hasta los 26 años y una tuberculosis pulmonar a los 26 años que se trató correctamente, quedando lesión cavitaria residual de pared fina.

La exploración física era normal. Las pruebas de laboratorio como el hemograma, la función hepática, la función renal y la hemostasia fueron normales. El estudio microbiológico de esputo fue negativo para hongos y micobacterias. La radiografía de tórax mostraba en el pulmón izquierdo una retracción hiliar superior con lesiones fibroproductivas en el vértice; también aparecía una lesión cavitada en el lóbulo superior de borde interno regular y borde externo peor definido, con una imagen en su interior densa y bilobulada que se apoyaba en el borde inferior de la caverna. En la TAC torácica (Fig. 1) se observaba en el lóbulo superior izquierdo una masa en el interior de una cavidad que presentaba el signo del menisco. Posteriormente presentó hemoptisis masiva, por lo que se realizó tratamiento quirúrgico, en el cultivo y en el estudio anatomopatológico del material obtenido identificó Aspergillus fumigatus.

La tuberculosis pulmonar es la causa más frecuente de cavidades pulmonares, aunque pueden producirse por otras entidades como la sarcoidosis, las neoplasias, y las bronquiectasias.

El Aspergillus fumigatus representa el 90% de todas las infecciones producidas por especies de aspergillus, la infección la puede causar de cuatro formas diferentes que son aspergiloma (saprofita), semiinvasiva, invasiva y alérgica. El aspergiloma se produce por la colonización saprofita de una cavidad, en la que se forma una masa de formada por hifas, moco, detritus celulares y células inflamatorias, en un huésped que generalmente es inmunocompetente (4). El aspergiloma generalmente cursa de forma asintomática, siendo la hemoptisis la forma de presentación más frecuente, apareciendo hasta en un 55-85% de los casos, puede variar desde el esputo hemoptoico hasta la hemoptisis masiva⁴.

El cultivo de esputo tiene una rentabilidad del 50-75%, pero la interpretación es difícil debido a que el Aspergillus es un contaminante habitual del laboratorio o bien porque puede aislarse en el esputo de personas sanas, en nuestro caso los cultivos de esputo fueron negativos. Al igual que el anterior las precipitinas séricas y la imagen radiológica compatible sugieren el diagnóstico, pero no indican la existencia de enfermedad clínica.

Aunque el diagnóstico se puede realizar con la radiografía simple de tórax, la TAC torácica tiene una mayor sensibilidad para el diagnóstico de formas típicas y atípicas, y extensión de los aspergilomas (5), la imagen típica es la masa móvil en el interior de la cavidad, que presenta el signo del menisco. El diagnóstico etiológico de Aspergillus se realiza al demostrar su presencia en el tejido pulmonar.

El tratamiento médico del aspergiloma con anfotericina B es poco efectivo debido a la mala penetración de los antifúngicos en la cavidad, aparte de los efectos secundarios del fármaco como son la nefrotoxicidad y las alteraciones hematológicas. El aspergiloma es una enfermedad quirúrgica sobre todo los casos de hemoptisis masiva, infección localizada o con buena capacidad pulmonar (6,7). En los pacientes en que está contraindicada la cirugía, la instilación de anfotericina B intracavitaria guiada por TAC puede ser una alternativa (8,9). En algunos casos se han utilizado con éxito el itraconazol o el voriconazol, pero en otros el resultado no ha sido satisfactorio10.

F. J. Nicolás Sánchez, M. T. Merino Laborda, M. L. Espinel¹, M. Canela Cardona²

Servicio de Medicina Interna. ¹Servicio de Radiología. ²Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Vall d'Hebrón. Barcelona

 

1. Murphy DM, Fishman AP. Bullous disease of the lung. En Fisman's pulmonary disease and disorder (3ª ed) N York. MacGraw-Hill, 1997: 849-86.

2. David A Stevens, Virginia L Kan, Marc A Judson, et al. Practice Guidelines for Disease Caused by Aspergillus. Clinical Infectious Diseases 2000; 30: 4.

3. Zizzo G, Castriota-Scanderberg, Zarrelli N, et al. Pulmonary aspergillosis complicating ankilosing spondylitis. Radiol Med (Torino) 1996; 91: 817-8.

4. Jewkes J, Kay PH, Citron KM. Pulmonary aspergilloma: analysis of prognosis in relation to haemoptysis an survey of treatment. Thorax 1983; 8: 572-8.

5. Adil A, el Amraoui F, Kadiri R. Role of computed tomography in pulmonary aspergillosis. 20 cases. Presse Med. 2001; 30 (13): 621-5.

6. Oakley R, Petrou M, Goldstraw P. Indications and outcome of surgery for pulmonary aspergilloma. Thorax 1997; 52-9: 813-5.

7. Chen JC, Chang YL, Luh SP, Lee YC. Surgical treatment for pulmonary aspergilloma: a 28 year experience. Thorax 1997; 52-9: 810-3.

8. Ortiz de Saracho J, Pérez Rodríguez E, Zapatero J, Sánchez J, Navío P, Flores J. Therapeutic alternatives in complicated non surgical pulmonary aspergillomas. Arch Bronconeumol 1995; 31: 83-5.

9. Giron J, Sans N, Poey C, Fajadet P, et al. CT-guided percutaneous treatment of inoperable pulmonary aspergilloma. Apropos of 42 cases. J Radiol 1998; 139-45.

10. Grysczyk H, De Roux A, Grassot A, Mauch H, Lode H. Antimycotic treatment of pulmonary aspergilloma in patients without neutropenia. Dtsch Med Wochenschr 2002; 127 (10): 492-6.