Cartas al Director

Absceso subcutáneo por Mycobacterium avium complex en paciente VIH positivo

Sr. Director:

La infección por Mycobacterium avium complex (MAC) se presenta en el 18-27% de los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivos, encontrándose en el 47-53% de las necropsias de estos pacientes (1). La presentación más frecuente en los pacientes con infección por el VIH es la infección diseminada, aunque desde la utilización de fármacos antirretrovirales, se ha observado un aumento de las formas localizadas (2). La afectación cutánea suele aparecer de forma secundaria a la diseminación generalizada, como manifestación única se produce en raras ocasiones (1,3-8). Presentamos a continuación un caso de absceso subcutáneo por MAC en un paciente con infección por el VIH.

Se trata de un varón de 42 años VIH positivo desde hace 9 años, en estadío C3. Sigue tratamiento antirretroviral con Estavudina, Lamivudina y Efavirenz. Cuatro años antes, había precisado ingreso hospitalario por molestias abdominales, vómitos y aumento del número de deposiciones sin productos patológicos. No había presentado fiebre. En la exploración destacaba leve dolor a la palpación abdominal generalizada con semiología de ascitis, no se palpaban adenopatías ni se objetivaban datos de hepatopatía. En el hemograma Hb 11 g/dl y Hto 34%, el estudio de coagulación y la bioquímica fueron normales. Velocidad de sedimentación globular de 97 mm. Coprocultivo y exámen de parásitos en heces negativos. Hemocultivos positivos para mycobacterium avium complex. Serología para citomegalovirsus, virus hepatitis B y C negativa. Carga viral 5369 copias y linfocitos CD4 60 céls/µ. Se realizó paracentesis de líquido ascítico que mostró hematíes 460/mm³, leucocitos 1190/mm³ (85% de linfocitos), glucosa 123 mg/dl, proteínas 5’5 gr/dl, lactodeshidrogenasa 192 UI/ml, adenosindeaminasa 19’4 UI/ml, triglicéridos 536 mg/dl, la citología del mismo fue informada como negativa para células tumorales malignas. Se realizó ecografía y TAC abdominal donde se objetivaron adenopatías peri-retroperitoneales, engrosamiento de asas de intestino delgado y colon, líquido ascítico difuso y trombo a nivel portal, resto sin alteraciones significativas. Fue diagnosticado de infección diseminada por MAC, con trombosis portal. En el antibiograma se objetivó resistencia a Isoniacida, Estreptomicina, Pirazinamida y Etambutol, por lo que fue necesario realizar tratamiento con varios fármacos a los que presentaba sensibilidad, se trató durante seis semanas con Amikacina, Claritromicina, Cicloserina, Rifabutina y Corticosteroides, con mejoría del cuadro clínico. Se mantuvo con Claritromicina, Cicloserina y Rifabutina durante dos años, cuando se suspendió el tratamiento presentaba linfocitos CD4 250 céls/µL.

Tras dos años de finalizar el tratamiento, en los cuales había permanecido asintomático, consulta por presentar una tumoración en región submamaria izquierda de 20 días de evolución sin fiebre ni otra sintomatología acompañante. No había sufrido traumatismos torácicos previos y negaba la administración de fármacos por vía subcutánea. En la exploración se objetivó masa submamaria izquierda de aproximadamente 6 x 4 cm, fluctuante sin signos inflamatorios externos, resto de la exploración general y neurológica sin hallazgos. El hemograma, el estudio de coagulación y la bioquímica fueron normales, con velocidad de sedimentación globular de 26 mm. Carga viral indetectable(<200 cél/ml) y linfocitos CD4 432 céls/µL. En la ecografía y en la tomografía axial computerizada torácicas realizadas se observó una colección subcutánea que no afectaba a planos musculares ni óseos, compatible con absceso. La gammagrafía ósea no objetivó ningún depósito patológico. Se realizó punción de la misma con extracción de líquido de coloración verdosa y aspecto purulento cuyo cultivo fue positivo para Mycobacterium avium complex. Los hemocultivos para micobacterias fueron informados como negativos.

Tras realizar drenaje de la colección, se inició tratamiento con Rifabutina, Claritromicina y Etambutol, fue necesario sustituir los dos primeros por Azitromicina y Levofloxacino debido a molestias gástricas. Tras tres meses de tratamiento sin resolución completa del absceso, se decidió realizar resección quirúrgica del mismo. En posteriores revisiones, ha permanecido asintomático.

El Mycobacterium avium complex es la causa más frecuente de infección bacteriana sistémica en los pacientes con VIH positivo (1). La afectación diseminada suele cursar con síntomas inespecíficos como fiebre, dolor abdominal, diarrea y síndrome constitucional. Presenta con frecuencia afectación hepática, médula ósea, pulmón ó tracto gastrointestinal (2,4). Se aísla habitualmente en sangre. La afectación cutánea se suele producir en el 20% de los casos de enfermedad sistémica por diseminación hematógena (5,6).

Las formas localizadas en pacientes VIH positivo, incluida la cutánea, ocurren cuando el sistema inmune es capaz de desarrollar una respuesta adecuada contra el microorganismo, como sucede en pacientes con buena respuesta al tratamiento antirretroviral o con CD4>80 céls/µL (7). Es importante destacar que la afectación cutánea, puede aparecer sin bacteriemia (7). Dicha afectación, se ha relacionado con traumatismo previo o tras la administración de medicación por vía subcutánea (5). Los abscesos, nódulos, ulceras y pústulas, son las lesiones cutáneas más frecuentes y presentan distintos patrones histológicos entre ellos los granulomas, inflamación crónica inespecífica e infiltración histiocítica (6).

Su diagnóstico requiere la sospecha clínica, biopsia y cultivo de la lesión. Actualmente no existe un tratamiento eficaz. Se recomienda la administración de Claritromicina o Azitromicima en asociación con Etambutol y Rifabutina. En muchos casos no resulta efectivo, siendo necesario el tratamiento quirúrgico de la lesión (2,5).

Teniendo en cuenta las diferentes presentaciones que pueden tener los procesos infecciosos en los pacientes VIH positivo, debemos valorar en todo paciente con absceso subcutáneo y cifra de CD4 elevada la posible infección localizada por MAC.

M. D. Mañas García, S. Rodríguez Álvarez, E. Marchán Carranza, S. Pato Alonso

Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Ciudad Real

 

1. Inwald D, Nelson M, Cramp M, Francis N, Gazzard B. Cutaneous manifestations of mycobacterial infection in patients with AIDS. Br J Dermatol 1994; 130: 111-114.

2. Currier JS. Mycobacterium avium complex (MAC) infections in HIV-infected patients. In UpToDate 11.3, 2003, Rose BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA.

3. Hide M, HondoT, Yonehara S, Motohiros T, Okano S. Infection with mycobacterium avium-intracellulare with abscess, ulceration and fistula formation. Br J Dermatol 1997; 136: 121-123.

4. Taylor CR, Bailey EM. Red nodule on the forearm of an HIV-positive man. Isolated cutaneous mycobacterium avium-intracellulare infection. Arch Dermatol 1998; 134: 1279-80, 1282-3.

5. Philippot V, Yassir F, Balme B, Perrot H. Abcès sous-cutané à mycobacterium avium-intracellulare après injections d’interféron alpha chez une malade traitée pour lymphome. Ann Dermatol Venereol 1996; 123: 103-105.

6. Villas F, Fernández-Capitan MC, Gómez Molinero I, Sánchez JF, Torrero M, Rodríguez Bolado P. Mycobacterium avium-intracellulare infection of the skin in a patient with AIDS. An Med Interna 1990; 7: 105-106.

7. Esteban J, Gorgolas M, Fernández-Guerrero ML, Soriano F. Localized cutaneous infection caused by mycobacterium avium complex in an AIDS patient. Clin Exp Dermatol 1996; 21: 230-231.

8. Friedman BF, Edwards D, Kirpatrick CH. Mycobacterium avium-intracellulare: cutaneous presentations of disseminated disease. Am J Med 1988; 85: 257-263.