Cartas al Director

Artritis séptica por Neisseria meningitidis

Sr. Director:

Entre los gérmenes más comunes que se aislan en las artritis sépticas no gonocócicas (ASNG) se encuentran, S. aureus, Streptococcus spp, bacilos gramnegativos y anaerobios, siendo el patógeno más frecuente S. aureus (70%), también es el más frecuente en las artritis sépticas cuando afecta a los ADVP, SIDA, en mayores de 60 años y cuando la enfermedad de base es la artritis reumatoide (AR) (1).

A continuación describimos un caso de monoartritis aguda poco común producida por Neisseria meningitidis en una paciente con AR.

Mujer de 68 años de edad, ingresa en el Servicio de Reumatología, por artritis séptica de rodilla derecha. Destaca de sus antecedentes personales, estar afecta de AR seropositiva de 25 años de evolución, tratada con deflazacort, celecoxib, omeprazol y suplemento de calcio. La paciente presenta buen estado general. Exploración neurológica normal sin rigidez de nuca ni signos meníngeos, exploración torácica y abdominal dentro de la normalidad. Sin fiebre y sin traumatismo previo, no adenopatías, ni exantema cutáneo, a nivel del aparato locomotor en miembros superiores presenta signos residuales de AR, en miembros inferiores, en rodilla derecha son evidentes los signos clásicos de inflamación, tumefacción, enrojecimiento, dolor e impotencia funcional. Entre las pruebas complementarias solicitadas: hemograma: HM: 4.69 millones/mm³; HB: 9,2 g/dl; Hc: 32,6% ; VCM: 69,6 fl; leucocitos: 9,140 x 10³/mm³ (74,6% PMN, 15,1% Linfocitos, 7,2% monocitos); plaquetas: 308 x 103/mm³. VSG: 90 mm/h. La bioquímica, estudio de hormonas tiroideas y de coagulación eran normales. PCR: 54,7 mgr. FR: 216. En la radiografía de rodillas se observa imagen lítica subcondral en platillo tibial externo en la rodilla derecha. Se obtiene líquido articular tras realizar artrocentesis, de aspecto inflamatorio, con 70.400 células/mm³ (PMN: 94%); Gluc: 38 mg/dl; Prot: 3.900 mg/dl; LDH: 6.238. Las baciloscopias del líquido articular fueron negativas, en el cultivo del líquido se aisla N. meningitidis serogrupo B subtipo 4: P 1,15 los hemocultivos, el cultivo de exudado vaginal y faríngeo fueron negativos, VIH negativo. Mejorando clínica y analíticamente de la articulación con cloxacilina y ceftriaxona via parenteral, artrocentesis seriadas y lavado articular, obteniéndose cultivos negativos se procede al alta con antibioterapia oral durante diez días, cefuroxima-axetilo 500 mg 1 comp/12h, cloxacilina 500 mg 1 comp/12h.

Discusión: Los pacientes con AR tienen un riesgo especialmente elevado de artritis bacteriana (prevalencia del 0,3 al 3,0%, incidencia anual 0,5%) con mal pronóstico funcional y tasa de mortalidad alta (25% frente al 9% en pacientes sin AR) debido a la presencia de factores de riesgo adicionales, como tener una enfermedad crónica de base o tratamiento con corticoides (1).

La artritis séptica por N. meningitidis se encuentra entre 1.6-16% como manifestación de infección meningocócica, se describe en el 50% de los niños y en el 11% de los adultos. En ausencia de meningitis o meningococemia es poco frecuente, aislándose en líquido articular en el 1% de las artritis sépticas (2).

Shaad postula cuatro mecanismos patogénicos diferentes que producen la artritis meningocócica: Invasión bacteriana directa del líquido sinovial, reacción de hipersensibilidad por depósitos de inmunocomplejos, hemartrosis por la coagulación intravascular diseminada que se produce en la meningococemia fulminante y por último iatrogénica (2-4).

Fam y cols. clasifica las artritis en cuatro patrones según su presentación clínica: artritis en el seno de una enfermedad meningocócica aguda que a su vez se dividen en dos subtipos, la de comienzo temprano que ocurre en los primeros 5 días, de forma aguda, con exantema cutánea en el 96%, meningitis en el 26% de los casos, los hemocultivos suelen ser positivos, esta artritis suele ser de corta duración y de pronta respuesta al tratamiento y relacionada directamente con la bacteriemia, su clínica puede ser indistinguible del síndrome artritis-dermatitis causada por una gonococemia. El otro subtipo es la artritis de comienzo tardío, se presenta de forma subaguda, mono u oligoarticular que ocurre después de los 5 primeros días de la infección meningocócica, los hemocultivos suelen ser negativos, el líquido articular es positivo entre 12-50% de los casos, es de resolución lenta, entre 1 a 4 semanas, se considera que está mediada por el sistema inmune. La artritis en la meningococemia crónica es infrecuente, presenta bacteriemia persistente y exantema cutáneo respondiendo bien al tratamiento antibiótico. Como caso primario es una forma muy rara de enfermedad meningocócica, afecta principalmente a niños, de sexo masculino (80%) y es raro describirlo en adultos. Con afectación de vías respiratorias superiores en el 50% de los casos, 30% presenta exantema maculopapular, es poliarticular en un 30% y monoarticular en el 50%. Afecta a grandes articulaciones, la rodilla en el 60% de los casos. Se aísla del líquido articular en el 90%, hemocultivos en el 40% y de faringe en el 30% de los casos. La respuesta al tratamiento es lenta pero de buen pronóstico. El serogrupo C es responsable del 36%, el B del 30 y W135 13%, también se han descrito casos con serogrupo A (3,4).

El caso descrito entra a formar parte de este último grupo, sin exantema, los cultivos faríngeo y vaginal son negativos, añadiendo a la rareza del caso el ser una mujer adulta.

Teniendo en cuenta que la inmunodepresión favorece la infección por gérmenes capsulados, se han descrito casos en pacientes con déficit de complemento, lupus eritematoso sistémico, SIDA, mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldeström y leucemia linfocítica crónica pero no hemos encontrado en nuestra revisión de la literatura casos asociados a artritis reumatoide (5-8).

La alta prevalencia de artritis primaria meningocócica en niños coincide con el aumento en general de la infección por meningococo relacionado con un título bajo de anticuerpos contra N. meningitidis observado durante los primeros 2 años de vida. Esta relativa deficiencia del sistema inmune favorece la artritis primaria meningocócica en la infancia (9).

Artritis séptica ocurre como complicación de meningitis por meningococo más a menudo en el curso agudo de meningitis o meningococemia y menos en la crónica y como caso primario de artritis (10).

La forma de presentación de las ASNG es generalmente aguda, monoarticular y de peor pronóstico que las artritis gonocócicas (AG). El pronóstico de las artritis producida por N. meningitidis es más favorable que el de aquellos casos en que se aislan otros microorganismos habituales en este tipo de infecciones por ejemplo, S. aureus (10).

En caso de artritis sépticas de causa desconocida se debe considerar a N. meningitis como posible agente etiológico en pacientes adultos, e investigar la posibilidad de una inmunodepresión de base.

R. Tejero García, J. Muñoz Molinero, M. J. Lacasa Díaz, R. Gordillo Urbano, F. Franco Álvarez de Luna, F. Rodríguez López¹

Servicio de Microbiología y Parasitología Clínica y ¹Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

 

1. Manual Merck. Infecciones de huesos y articulaciones (54). Merck Sharp & Dohme de España S. A. 2000.

2. Schaad UB. Artritis in disease due to Neisseria meningitis. Rev Infec Dis 1980; 2: 880-888.

3. Wells M. Primary Meningococcal Artritis: Case Report and Review of the Literature. Military Medicine. 1997; 162: 769-72.

4. Hernández A, Echániz A, Freire M, et al. Artritis meningocócica primaria: dos casos en adultos. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999; 5: 249-50.

5. Singwe-Ngandeu M, Buchs N, Rohner P, et al. Waldenström's Disease Complilcated by Recurrent Meningococcal Artritis. J Clin Microbiol 2001; 39: 3013-4.

6. Miller MI, Hoppmann RA, Pisko EJ. Multiple Myeloma Presenting with Primary Meningococcal Artritis. Am J Med 1987; 82: 1257-8.

7. Harcup C, Wing EJ, Schneider S, et al. Primary meningococcal arthritis and pseudogout in an elderly woman. Artritis Rheum 1983; 11: 1409-11.

8. Travis S, Wright EP, Innes EH. Primary meningococcal arthritis. J Infect 1989; 19: 79-80.

9. Bongers V, Blaauw A, Bijlsma J, Hoepelman A. Primary oligoarthritis in a parent of a child with meningococcal group B sepsis and meningitis. Netherlands J Med 1998; 52: 193-6.

10. Apicella MA. Neisseria meningitidis. Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases.5ª ed. Churchill Livingstone, 2000; p. 1601-12.