Cartas al Director

Fiebre de origen desconocido como forma de presentación de la disección aórtica crónica

Sr. Director:

La disección de aorta (DA) es una enfermedad grave, con una mortalidad elevada (1). El síntoma más frecuente es un dolor torácico severo y agudo (más del 90%) (2). La DA se acompaña de fiebre en aproximadamente un tercio de los casos no obstante la fiebre de origen desconocido (FOD) como manifestación principal de la DA es extremadamente rara. En nuestro caso y otros revisados en la literatura en los que la DA se manifiesta como FOD la fiebre domina el caso clínico estando acompañada de sudores nocturnos, pérdida de peso y ausencia o presencia de escaso dolor. El conocimiento de esta forma inusual de presentación puede permitir su diagnóstico.

Aportamos el caso de un varón de 57 años de edad, fumador, hipertenso, dislipémico y con un infarto inferior hace 11 años. El día del ingreso presentó un dolor prolongado en epigastrio irradiado a precordio acompañado de un cuadro vegetativo con alteraciones dinámicas del ST en cara antero-lateral. Se trasladó a la UCI con diagnóstico de síndrome coronario agudo, instaurándose tratamiento con nitratos, enalaprilo, ácido acetilsalicílico, clopidogrel y heparina de bajo peso molecular. El paciente permaneció asintomático y se trasladó de nuevo a planta realizándose un ecocardiograma donde se evidenció hipertrofia de ventrículo izquierdo y aquinesia inferobasal. En la radiografía se observó una aorta elongada de aspecto aneurismático que ya existía en una radiografía realizada cuatro años antes. A los tres días del ingreso, comenzó con fiebre que continuó durante tres semanas junto a una mínima perdida de peso, sin volver a presentar dolor torácico. En la analítica destacaba anemia normocitica 11 g/dl y una VSG de 86 mm estando el resto de los parámetros analíticos dentro de la normalidad. Se solicitaron hemocultivos que fueron estériles, serología para brucella, fiebre Q, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, HIV que fueron negativas, gastroscopia y sangre oculta en heces que es normal, se realizó un mantoux siendo éste positivo. En la tercera semana del ingreso, con motivo del estudio de una FOD y por la existencia de una aorta aneurismática se solicitó una TAC toraco-abdominal en la que se detectó una dilatación aneurismática de la aorta descendente distal al origen de la subclavia con diámetro máximo de 49 mm e imagen de doble luz sugerente de DA tipo B así como dilatación aneurismática de aorta abdominal que en su porción infrarrenal es de 59 mm (Fig. 1). Se realizó un ecocardiograma en el que se comprobó la integridad de la aorta ascendente y el cayado. Se remitió al enfermo al Servicio de Cirugía Vascular decidiéndose tratamiento conservador.

La FOD continúa siendo un desafío diagnóstico en la práctica clínica. Las causas son múltiples, estando incluída la DA como una de ellas. La DA puede presentarse como una enfermedad sistémica con fiebre prolongada de bajo grado asociada a anorexia y pérdida de peso. Los pacientes normalmente son hombres hipertensos en la sexta o séptima década de la vida aunque en ocasiones no hay factores predisponentes. Puede existir dolor torácico, de espalda y de abdomen, pero en otros casos el dolor no existe, es de baja intensidad o cede espontáneamente. En nuestro caso el dolor fue inicial dominando luego la fiebre el cuadro clínico. La ausencia de dolor y la fiebre persistente muchas veces desorienta al clínico lo que retrasa el diagnóstico (3).

La DA se acompaña de fiebre en un tercio de los pacientes pero la FOD como manifestación predominante de la disección de aorta es extremadamente rara, en la literatura médica sólo hay una serie de once casos (4), el resto de los artículos son casos aislados (5). El mecanismo por el cual la DA produce fiebre no se conoce completamente (6). En algunos casos está causada por un infarto de órganos vitales o por una pericarditis hemorrágica. Se ha sugerido que el hematoma por sí mismo puede resultar pirógeno.

Tanto la fiebre como las otras manifestaciones sistémicas se pueden dar en otras enfermedades de la aorta, que es importante excluir como el aneurisma aórtico infectado, la trombosis mural y la enfermedad de Takayasu y la arteritis de la temporal. Las pruebas diagnósticas más útiles son el TAC, la RNM y el ecocardiograma transesofágico dada su alta sensibilidad y especificidad (7,8).

M. D. Joya Seijo, P. del Valle Loarte, S. Arenas Sotelo, F. Marcos Sánchez, P. Rodríguez Ballestero

Servicios de Medicina Interna y Cardiología. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina, Toledo

 

1. Khan IA. Clinical Manifestations of aortic dissection. J Clin Basic Cardiol 2001; 4: 265.

2. Spittell PC, Spittell JA Jr, Joyce JW, Tajik AJ, Edwards WD, Scaff HV, Stanson AW. Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990). Mayo Clinic Proc 2002; 77: 296.

3. Giladi M, Pines A, Averbuch M, Hershkoviz R, Sherez J, Levo Y. Aortic dissection manifested as fever of unknown origin. Cardiology 1991; 78: 78-80.

4. Schattner A, Kelpfish A, Caspi A. Chronic aortic dissection presenting as a prolonged febrile disease and arterial embolization. Chest 1996; 110: 1111-4.

5. De Rivas Otero B, Solano Cebrián MC, López Cubero L. Fiebre de origen desconocida y disección aórtica. Rev Clin Esp 2003; 203: 507-508.

6. Mackowiak PA, Lipscomb KM, Mills LJ, Smith SW. Dissecting aortic aneurysm manifested as fewer of unknown origin. JAMA 1976; 236: 1725-27.

7. Cigarroa JE, Isselbacher EM, De Sanctis RW. Diagnostic imaging in the evaluation of suspected aortic dissection. N Engl J Med 1993; 328: 35-43.

8. Nienaber CA, Von Kodolitsch Y, Nicolas V. The diagnosis of thoracic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med 1993; 328: 1-9.