Cartas al Director

Hemangioendotelioma epitelioide. Presentación de un caso diagnosticado a partir de lesión cutánea

Sr. Director:

El hemangioendotelioma epitelioide (HEE) es un tumor poco frecuente, de etiología desconocida de origen vascular y de malignidad intermedia. Fue descrito por Weiss y Enzinger en 1982 (1). Suele presentarse en adultos menores de 40 años la mayoría de las veces asintomáticos constituyendo un hallazgo radiológico fortuito en el 50% de los casos.

Presentamos el caso de un varón de 33 años diagnosticado de HEE a partir de una lesión cutánea que fue remitido a la consulta de Medicina Interna porque en unos análisis rutinarios presentaba una histolisis hepática y una ecografía mostraba múltiples LOES en el hígado. El paciente estaba asintomático y no tenía síndrome constitucional ni hábitos tóxicos. Los exámenes complementarios fueron: análisis GPT 86 U/L, GGT 73 U/L, F.A. 188 U/L, LDH 254 U/L, creatinina 1 mg/dL, PSA, Beta HCG, Ca 19,9 y AFP normales. Rx de tórax con múltiples nódulos pulmonares bilaterales de 5 mm mal definidos. Ecografía abdominal con múltiples LOES hepáticas de hasta 2,5 cm de diámetro. Ecografía testicular normal. Ecografía cervical: adenopatías cervicales significativas submandibulares bilaterales y en cadena yugular interna izquierda. TAC toraco-abdominal: múltiples nódulos parenquimatosos de 1 a 8 mm sugestivos de metástasis a nivel pulmonar y múltiples LOES hepáticas de entre 0,5 y 2,5 cm compatibles con metástasis. El examen minucioso de la piel permitió descubrir que tenía una lesión granular en la región parietal izquierda de 1,5 cm de coloración marrón oscura que sangraba al roce cicatrizando posteriormente por la que nunca había consultado. Por este motivo se decidió tomar biopsia de dicha lesión cutánea cuyo diagnóstico anatomopatológico fue hemangioendotelioma epitelioide.

La descripción microscópica de la lesión era la siguiente: histológicamente se observa a nivel de la dermis una proliferación neoplásica de células poligonales o redondas de abundante citoplasma eosinófilo con vacuolas y núcleos grandes, vesiculosos, con nucléolo prominente. La actividad mitósica es escasa. Las células tienen un hábito epitelioide, se tiñen con marcadores vasculares (factor VIII y CD 34) y se disponen en nidos y cordones. Se reconoce la existencia de una vena en el seno de la masa tumoral de donde parece originarse el tumor con una extensión aparentemente centrífuga quedando la luz llena de una mezcla de tumor, detritus y colágeno denso. En superficie el tumor se hallaba ulcerado y recubierto de una escara fibronecrótica.

El HEE es un tumor angiocéntrico, derivado de las células endoteliales, que muestran un aspecto epitelioide, caracterizadas por su forma redondeada o poligonal con abundante citoplasma eosinófilo y presencia de pequeñas luces intracelulares que ocasionalmente contienen eritrocitos. Con microscopia electrónica muestra características de endotelio y se pueden encontrar cuerpos de Weibel-Palade en el citoplasma. La mayoría de los tumores presentan escasa actividad mitótica pero algunos muestran leve atipia o mas de una mitósis/10 CGA, hechos que están asociados a peor pronóstico. El tumor llena la luz del vaso y expande hacia la pared de forma centrífuga destruyendo parcialmente la túnica elástica y la muscular. Los marcadores tumorales sensibles para neoplasias vasculares son: factor VIII, antígeno CD 34 y ulex europeus. EI factor VIII tiene un grado de positividad del 97,5% siendo mas acentuada alrededor de las microluces intracitoplasmáticas. El antígeno CD 34 deriva de progenitores hematopoyéticos y es un buen marcador de las células endoteliales.

Son tumores relativamente pequeños, circunscritos, localizados en hígado, pulmón, piel (1) y partes blandas (2). Se originan en un vaso de mediano tamaño o una vena grande. Dada la agresividad intermedia que tienen estos tumores, muchos pacientes están asintomáticos hasta fases avanzadas de la enfermedad presentando disnea, hemoptisis, ictericia obstructiva, dolor abdominal y síndrome constitucional.

En la Rx y TAC de tórax pueden presentarse como múltiples nódulos mal definidos, un nódulo solitario o un patrón intersticial. En la ecografía y el TAC hepático presentan múltiples LOES. Los análisis pueden mostrar elevación de la fosfatasa alcalina y citolisis como en nuestro caso.

El diagnóstico diferencial se plantea principalmente con un carcinoma metastático (cáncer de pulmón, mama, tiroides, glándulas salivares, testículo o de origen desconocido). Otros diagnósticos posibles son angiosarcoma, sarcoma de Kaposi, liposarcoma, sarcoma epitelioide, condrosarcoma mixoide, hiperplasia angiolinfoide, enfermedad de Kimura y granuloma seudopiogénico.

Se ha debatido mucho el carácter multicéntrico o metastático del HEE, es decir si las lesiones halladas en múltiples órganos son metastásicas o multifocales con carácter primario en cada uno de ellos. Los estudios de Nerlich y cols. (3) basados en la diferente composición de la membrana basal de pulmón e hígado apoyan según estos autores su carácter multicéntrico y no metastásico. En nuestro caso cuando se descubrió la lesión cutánea ya tenía lesiones concomitantes en hígado y pulmón.

En cuanto al pronóstico y tratamiento del HEE hay que decir que suelen presentar un curso lento con crecimiento progresivo y aparición de nuevas lesiones pero no metastatizan. Tienen una supervivencia media de 20 años. Otros casos llevan a una muerte rápida por hipertensión pulmonar, hemorragia alveolar, insuficiencia respiratoria o hepatocelular. La malignidad intermedia de estos tumores hace difícil recomendar un tratamiento quimioterápico definido y apenas hay referencias en la literatura. En nuestro caso se optó por realizar un tratamiento con carboplatino-etopósido con nula respuesta. Un año después del diagnóstico el paciente permanece asintomático. Cuando se localiza en piel y tejidos blandos se recomienda la excisión. Cuando se localiza en hígado se han realizado transplantes con resultados similares a otros transplantes.

La presentación clínica de nuestro caso, con una lesión cutánea asociada a lesiones multicéntricas en hígado y pulmón es excepcional. La gran mayoría de los casos se manifiestan como lesiones hepáticas y pulmonares o en partes blandas y la afectación cutánea se ha descrito de forma aislada pero rara vez se asocia con las anteriores (4).

También creemos que nuestro caso pone de manifiesto la importancia que tiene para el clínico el realizar una exploración minuciosa del paciente buscando en la piel posibles lesiones ocultas, incluyendo el cuero cabelludo y por la que el paciente no había consultado y que nos permitió hacer el diagnóstico de HEE. La revisión de la literatura revela la malignidad intermedia de este tumor que deriva en una larga supervivencia lo que parece estar mas en relación con la multifocalidad de estos tumores que con el supuesto carácter metastásico.

M. A. Ramírez Herrero, I. Serrano Martín¹, C. de Blas García², E. Lastra Aras³

Servicios de Medicina Interna y ¹Anatomía Patológica. Hospital Santos Reyes. ²MFC. Centro de Salud Aranda Norte. Aranda de Duero. ³Servicio de Ontología. Hospital General Yagüe. Burgos

 

1. Quante M. Patel NK, Hill S, et al. Epithelioid hemangioendothelioma presenting in skin: a clinicopathologic study of eight cases. Am J D Dermatophatol 1998; 20: 541.

2. Vázquez M, Ordóñez NG, English GW, Mackay B. Epithelioid hemangioendothelioma of soft tissue: report of a case with ultrastructural observations. Ultrastruct Pathol 1998; 22: 73.

3. Nerlich A, Berndt R, Schleicher E. Differential basement membrane composition in multiple epithelioid haemangioendothelioma. A previosly unreported manifestation of a rare tumor. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 700-1.

4. Mentzl T, Beham A, Calonje E, Katemkamp D, Fletcher CD, Epithelioid hemangioendothelioma of skin and soft tissues: clinicopathologic and inmunohistochemical study of 30 cases. Am J Surg Pathol 1997; 21: 363-74.