Bacteriemias

Ruiz-Giardin JM, Noguerado Asensio A. Bacteriemias. An Med Interna (Madrid) 2005; 22: 105-107.

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Se define bacteriemia como la invasión del torrente circulatorio por microorganismos (fungemia si se trata de hongos), diagnosticándose mediante la realización de hemocultivos. La rentabilidad de los hemocultivos es volumen dependiente realizándose de forma habitual una extracción total de 20-40 ml de sangre que se procesan en medios de crecimiento tanto para aerobios como anaerobios.

Este dato tiene su importancia en el sentido de que la prevalencia de bacteriemias por anaerobios en las bacteriemias comunitarias es mínima, lo que ha llevado a algunos autores a plantearse la supresión de los medios de cultivo para anaerobios. No obstante, probablemente se deban mantener los frascos de hemocultivos para anaerobios, ya que la combinación medio de cultivo aerobio-anaerobio, aumenta de forma significativa la rentabilidad de los hemocultivos, y este hecho no es debido sólo a la detección de microorganismos anaerobios estrictos, sino que incluye además aerobios-anaerobios facultativos, como son las enterobacterias (1).

La mayor parte de las bacteriemias son transitorias ,a excepción de las infecciones endovasculares (entre las cuales se incluye a la endocarditis), que se comportan como bacteriemias sostenidas, de ahí que de forma habitual la rentabilidad de los hemocultivos aumente si su extracción se realiza coincidiendo con el episodio de tiritona que precede al aumento de temperatura, en las bacteriemias transitorias, siendo este dato indiferente en las sostenidas.

En las últimas dos décadas el número de bacteriemias por 100.000 habitantes /año se ha incrementado. Actualmente se estima una incidencia de bacteriemia y fungemia se sitúa entre 3 y 28 episodios por 1.000 ingresos hospitalarios. En Europa un estudio realizado en 122 hospitales obtuvo una tasa de 27,2 episodios de bacteriemia significativa por cada 1000 ingresos, con una mortalidad variable que oscila entre el 15-40% (2) .

La realización de hemocultivos ha posibilitado el llevar a cabo estudios acerca de factores pronósticos de mortalidad en todo el mundo, sin embargo, hay que mencionar que dichos estudios proporcionan resultados dispares en función de la localización geográfica, así como en función del ámbito en el que se realizan: intra o extrahospitalariamente. Así en los grandes hospitales, predominan microorganismos grampositivos siendo la adquisición nosocomial en más del 50 % de los casos, mientras que en los hospitales de primer nivel , predominan las bacteriemias de origen extrahospitalario, siendo los bacilos gram negativos los gérmenes predominantes (3,4).

La valoración de la gravedad y el pronóstico de las bacteriemias pueden ser adelantados ante la presencia o ausencia de ciertos factores relacionados con mayor mortalidad. Factores mencionados en distintos estudios como pronósticos de mortalidad son la adquisición nosocomial, la edad superior a 65 años, el desarrollo de shock séptico, el origen desconocido de la bacteriemia, la aparición de coagulación intravascular diseminada, la enfermedad de base grave (incluyendo factores predisponentes como la presencia de neutropenia, el uso de esteroides, o la utilización de antibioterapia previa) y el tratamiento antibiótico inadecuado, así como la utilización de nuevas técnicas diagnósticas y terapeúticas, o la presencia de bacteriemia por gram positivos y hongos (5-7).

Durante los últimos años hemos observado una inversión en la relación de la adquisición intra-extrahospitalaria (8,9) relacionado probablemente con la presión asistencial en los hospitales y que ha consistido en el diagnóstico de bacteriemia en pacientes que son dados de alta desde las Urgencias Hospitalarias (10). Esto ha supuesto un aumento progresivo de las bacteriemias extrahospitalarias frente a las que clásicamente se consideraban como nosocomiales. También ha influído en este cambio la mayor supervivencia de pacientes con enfermedades crónicas como insuficiencia renal crónica, VIH, mayor número de ancianos etc, y la posibilidad de realizar tratamientos clásicamente intrahospitalarios, y que actualmente pueden llevarse a cabo sin ingreso del paciente (p. ej. diálisis, tratamientos parenterales…).

Un estudio nacional en 1988 presentó una incidencia de bacteriemias adquiridas en la comunidad de 6,4/1000 ingresos con una mortalidad del 18,5% directamente relacionada con la bacteriemia. En dicho estudio predominaron los bacilos gram negativos (E. coli) (11), y entre los grampositivos, S. pneumoniae. Aunque estos datos se repiten con bastante exactitud en distintos trabajos realizados en nuestro medio, hay que mencionar que en función de la zona geográfica existen variaciones. Así en distintos trabajos realizados en la zona de Oriente Medio Brucella mellitensis sigue siendo uno de los microorganismos más frecuentes en las bacteriemias extrahospitalarias (12,13), hecho parecido al acontecido en determinadas regiones de España hasta hace unos años.

En cuanto al foco de origen los diferentes estudios realizados coinciden en el foco urinario como el origen más frecuente de dichas bacteriemias, seguido del respiratorio. La edad superior a 50 años, el origen respiratorio y el tratamiento antibiótico inadecuado fueron los factores asociados a una mayor mortalidad.

La mayor parte de los estudios publicados coinciden en el hecho de que los bacilos gram negativos, y concretamente E. coli es el microorganismos que más frecuentemente responsable de las bacteriemias extrahospitalarias. E. coli se asocia predominantemente a bacteriemias de origen extrahospitalario, con condiciones subyacentes menos importantes,y mejor pronóstico,que otras bacteriemas por gram negativos como Aeromonas o Pseudomonas (14).

En relación a otros factores pronósticos y de riesgo de adquisición de bacteriemia extrahospitalaria, se han realizado distintos trabajos en los que se comparan dichas bacteriemias por microorganismos, por factor de riesgo, y por factores pronósticos de evolución a muerte (15). El tratamiento antimicrobiano inadecuado, la presencia de shock séptico, edad, la presencia de enfermedad de base y el origen desconocido de la bacteriemia se asocian a un aumento de mortalidad en las bacteriemias extrahospitalarias (16). Estos factores coinciden con los ya descritos en las bacteriemias nosocomiales, bien es verdad que casi con toda seguridad el tipo de microorganismo en una y otra también influye en el pronóstico de las mismas (17,18).

Sin embargo conviene matizar qué es lo que se considera bacteriemia extrahospitalaria ya que a partir del momento en que se crean sistemas asistenciales de atención como la hospitalización domiciliaria, centros de pacientes crónicos, residencias geriátricas que disponen de pequeñas unidades de encamados con disponibilidad de tratamientos parenterales, muchos pacientes no pertenecen puramente a los ámbitos ‘comunitario’ o ‘nosocomial’. En efecto, existen grupos de pacientes con factores de riesgo propios del ambiente hospitalario (accesos vasculares centrales, hemodiálisis, diálisis peritoneal, etc.),que han sido sometidos a exploraciones invasivas, y otros colonizados por microorganismos cuyo aislamiento es típicamente nosocomial, que se encuentran en el medio extrahospitalario.

Así recientemente se ha propuesto una división de pacientes con bacteriemia en cinco grupos: a) bacteriemia comunitaria propiamente dicha; b) bacteriemia en pacientes dados de alta hospitalaria entre los días 2-30 previos; c) bacteriemia asociada a procedimientos invasivos inmediatamente antes del ingreso o durante el mismo (endoscopias,catéteres endovasculares, accesos venosos prolongados en el tiempo para tratamiento quimioterápico,hemodiálisis, diálisis peritoneal); d) bacteriemia en pacientes procedentes de residencias geriátricas; y e) bacteriemia nosocomial clásica (19). Así, probablemente sea más adecuado definir al paciente, el tipo de entorno en el que se encuentra, y realizar estudios dirigidos a la búsqueda de factores pronósticos o de riesgo para ese entorno en concreto. La finalidad en último término es aplicar el tratamiento antibióterapico más adecuado al entorno en el que se ha producido la bacteriemia (comunitaria, nosocomial, o lo que podríamos denominar como nosocomial extrahospitalaria en aquellos pacientes con factores de riesgo impropios del medio comunitario clásico) (20).

La importancia de dicha distinción radica en que las bacteriemias nosocomiales, con frecuencia por su etiología microorganismos multirresistentes, y el tipo de pacientes al que afectan (con enfermedades de base graves), comportan un peor pronóstico , frente a las bacteriemias puramente comunitarias de pacientes sin factores de riesgo ni enfermedades de base. Probablemente los estudios que se vayan haciendo en el futuro deberán incidir más en la definición de las características de los pacientes a estudiar, así como en el ámbito en el que se desarrollen matizando el término de "comunitaria".

Este cambio cuantitativo y cualitativo en la adquisición de bacteriemias, también se ha observado si se individualizan los estudios por edades, incluídos los considerados clásicamente como ancianos hecho que como ya se ha mencionado (21) podría deberse a una mayor tendencia a tratar a estos pacientes en su domicilio, o en unidades de cuidados intermedios extrahospitalarios.

En el estudio realizado por Lizarralde y cols. (22) se han analizado 115 casos de bacteriemia que ingresaron en el Servicio de Medicina Interna, estudiando los factores asociados con la evolución a muerte. El microorganismo más frecuente fue E. coli, y el origen el urinario, siendo los factores asociados a muerte: shock séptico, origen no urinario, APACHE II mayor o igual a 20, y estadio funcional dependiente previo al episodio, dato referido en otros estudios (23) .

Es indudable el interés del estudio, que como ya se ha mencionado analiza la aparición de bacteriemias en un ámbito cada vez más frecuente como es el extrahospitalario. Bien es verdad que habría que matizar, cuántos pacientes con bacteriemia comunitaria, no requirieron ingreso hospitalario, y cuáles fueron las características clínicas de los mismos, y hasta qué punto dichas características supondrían modificación en los resultados del estudio. Un problema que aparece al realizar estudios parciales, es la definición de los criterios de ingreso hospitalario en los pacientes con bacteriemia comunitaria. Quizás lo más adecuado sería o analizar todas las bacteriemias independientemente que requirieran ingreso, o definir quizás de forma más clara cuáles fueron los criterios de ingreso de esas bacteriemias. Uno de ellos podría ser por ejemplo la probabilidad de padecer bacteriemia en función de un modelo predictivo, como ya se ha realizado en otros estudios.

Un segundo dato de interés del trabajo es la introducción de escalas de valoración como el APACHE II, que se han empleado en otros ámbitos hospitalarios, pero que podrían ser eficaces a la hora de valorar la gravedad de una infección en otros ámbitos tanto hospitalarios como extrahospitalarios.

Finalmente mencionar la no demostración del tratamiento empírico inicial adecuado como factor independiente de mortalidad. No queda claramente definido el significado de tratamiento empírico inadecuado. Globalmente 19 pacientes reciben tratamiento empírico inadecuado de los cuales 13 curan y 6 fallecen (35% de 17 fallecidos = 6 fallecidos, frente al 13,8% de 94 curados = 13 curados), y quizás convendría añadir cuantos de dichos pacientes recibieron tratamiento específico correcto y cuantos no, y si ese factor influyó en la evolución a muerte. Estos datos tienen su importancia en el sentido de que además de que están aumentando las bacteriemias ingresadas de origen comunitario, también lo están haciendo las bacteriemias comunitarias que siguen tratamiento ambulatorio, lo cual debe implicar circuitos rápidos de diagnóstico de bacteriemia, localización del paciente, revaloración del paciente, modificación o no del tratamiento empírico inicial y decisión o no de ingreso del mismo.

En conclusión, a la hora de analizar las bacteriemias comunitarias que conforme pase el tiempo irán aumentando en frecuencia, habrá que matizar las características basales de los pacientes (enfermedades de base, tratamientos recibidos (accesos vasculares, diálisis), localización (residencias geriátricas, unidades de hospitalización domiciliaria); habrá que definir su riesgo de padecer bacteriemia (probablemente a través de modelos predictivos de las mismas), y así valorar qué antimicrobiano empírico es más adecuado para el tratamiento inicial de las mismas, y habrá que crear circuitos rápidos de identificación, localización, y revaloración de pacientes con modificación de tratamientos si así se precisa,además de conservar los medios de crecimiento para anaerobios pese a la baja prevalencia de los mismos.

J. M. RUIZ-GIARDIN, A. NOGUERADO ASENSIO¹

Servicio de Medicina Interna. Hospital de Fuenlabrada.
¹Servicio de Medicina Interna V. Hospital Universitario
Gregorio Marañón- Cantoblanco. Madrid

 

Bibliografía

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