INTRODUCCIÓN

Las enfermedades infecciosas y en particular las bacteriemias, han experimentado en los últimos años un incremento notable en frecuencia y morbimortalidad. La incidencia de bacteriemia oscila entre 4,5 y 36 por mil ingresos, dependiendo del ámbito de realización del estudio, de la población analizada y del lugar de adquisición de la bacteriemia (1-3). Además, en las últimas décadas se ha observado un cambio en su espectro clínico y epidemiológico, asociado a la mayor utilización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, y al aumento de la prevalencia de procesos patológicos que condicionan una alteración de la inmunidad (4,5). La bacteriemia, independientemente de su etiología, es un proceso grave, que causa una mortalidad en torno a un 15-25% (6); por otra parte, produce un aumento de la estancia media hospitalaria y requiere una mayor utilización de recursos, contribuyendo a incrementar los costes sanitarios de forma significativa. El objetivo de este trabajo es analizar el pronóstico y los factores asociados a la mortalidad en las bacteriemias adquiridas en la comunidad, que requieren ingreso en un servicio de Medicina Interna de un hospital terciario.

PACIENTES Y MÉTODOS

Hemos realizado un estudio prospectivo, incluyendo de forma consecutiva a todos los enfermos ingresados en el Servicio de Medicina Interna desde el 1 de mayo de 1999 hasta el 30 de abril del 2000 con el diagnóstico de bacteriemia adquirida en la comunidad. Se han excluido las bacteriemias de adquisición nosocomial, definidas como las presentes en pacientes con ingresos hospitalarios recientes (en los 7 días previos) y las que producían síntomas no relacionados con el motivo de ingreso y que aparecían al menos 72 horas después del mismo.

La información se obtuvo mediante la revisión de la historia clínica y la entrevista directa, tanto a los pacientes como a sus familiares. En todos los casos incluidos se ha cumplimentado un protocolo en el que se recogían datos demográficos (edad y sexo); existencia de patología asociada previa al episodio, medida con el índice de comorbilidad de Charlson (7) y su pronóstico, definido como no fatal, últimamente fatal y rápidamente fatal según los criterios de McCabe y Jackson (8). Se consideró que un paciente padecía una enfermedad rápidamente fatal cuando la expectativa de supervivencia era inferior a 2 meses, últimamente fatal cuando la probabilidad de muerte en los próximos 5 años era alta, y no fatal cuando no existía patología de base o ésta, razonablemente, no conduciría a la muerte del paciente en los siguientes 5 años. Por otra parte, se determinó la situación funcional previa al episodio según la escala de Plutchik; se definió una situación funcional como dependiente si la puntuación en la escala era ≥ 8 puntos (9). Se recogió la presencia de factores favorecedores del desarrollo de infección o bacteriemia, prestando especial atención a los antecedentes de manipulaciones urológicas o sondaje uretral, tratamiento inmunosupresor, existencia de diabetes, cirrosis, neoplasias o infección por VIH. Se hicieron constar los datos, tanto clínicos como de las exploraciones complementarias, que apoyaran la existencia de un posible foco infeccioso. Se recogió además la existencia de complicaciones, tales como disminución del nivel de conciencia, oliguria, hipotensión o shock e insuficiencia respiratoria. Además, se registraron las constantes vitales y los valores de laboratorio más próximos en el tiempo a la extracción del hemocultivo. El nivel de conciencia se determinó con la escala de coma de Glasgow (10). Se han calculado las puntuaciones de las escalas de gravedad APACHE II (11) y SOFA (12). Además se recogieron los resultados de los hemocultivos y de otros cultivos, el tratamiento recibido, la evolución durante el ingreso y la supervivencia a los 28 días del inicio del episodio. El seguimiento de los pacientes se realizó con el soporte informático del hospital, comprobando la existencia de episodios posteriores, citas en consultas externas, en la Unidad de Extracciones y en Radiodiagnóstico. En los pacientes que no fueron localizados de esta manera se realizaron al menos tres llamadas telefónicas, en días distintos, al número de teléfono que constaba en los datos administrativos de la historia clínica.

En todos los casos se obtuvieron tres pares de hemocultivos seriados, extrayendo mediante técnica estéril 10 ml de sangre venosa en cada ocasión, que se han inoculado en medios de cultivo aerobio y anaerobio. Los viales de hemocultivos se procesaron mediante el sistema Bactec 9240 (Becton-Dickinson). Los microorganismos aislados fueron identificados mediante las técnicas microbiológicas convencionales. Se definió bacteriemia como el aislamiento de microorganismos de patogenicidad reconocida en uno o más hemocultivos de un paciente con un contexto clínico compatible. El diagnóstico síndrómico de los pacientes se realizó ante una combinación de criterios clínicos, microbiológicos y de técnicas de imagen establecidos previamente (13).

ESTUDIO ESTADÍSTICO

En el estudio estadístico descriptivo, las variables continuas se expresan con la media y desviación estándar, y las cualitativas con el porcentaje. En el análisis de la mortalidad se ha considerado de forma conjunta la atribuible a la bacteriemia y la asociada a otras causas. Para evaluar los factores asociados se ha realizado en primer lugar un análisis bivariante considerando como variable dependiente la mortalidad a los 28 días. La comparación entre variables cualitativas se ha realizado con la prueba de la Chi-cuadrado y el test exacto de Fischer. Para realizar comparaciones entre medias de las variables cuantitativas, inicialmente se ha realizado una prueba de Kolmogorov-Smirnoff para determinar el ajuste a la normalidad de cada variable; cuando los valores se ajustaban a una distribución normal se utilizó la t de Student, en el caso contrario se ha utilizado la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Todos los contrastes fueron de dos colas y se ha considerado como estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Las variables significativas en el análisis bivariante se han introducido en un modelo de regresión logística múltiple de exclusión escalonada paso a paso, utilizando la mortalidad como variable dependiente. Para su inclusión en el modelo de regresión, se ha procedido a la dicotomización de las variables continuas; para seleccionar el valor de corte, se han dividido los valores de las variables en cuartiles y determinado el porcentaje de pacientes con bacteriemia de cada cuartil. Si existía un cuartil en el que se observaba una modificación en la probabilidad, se utilizó como valor de corte, en los cuartiles centrales el valor medio y en los cuartiles superior e inferior el límite inferior y superior del cuartil respectivamente (14). Si no había ningún cuartil con variación evidente de la probabilidad de la variable dependiente, se utilizó el valor de la mediana. Las variables que a priori no mostraban un interés clínico evidente y que se utilizaban para el cálculo de otras, no fueron incluidas en el análisis multivariante (por ejemplo, la frecuencia respiratoria y la puntuación en la escala de coma de Glasgow se utilizan para el cálculo del APACHE II). Los datos se han analizado con el paquete estadístico SPSS 11.0 para ordenadores del entorno Macintosh.

RESULTADOS

Se han observado 115 casos de bacteriemia en 114 pacientes. La incidencia de bacteriemia fue del 56,6 por 1.000 ingresos hospitalarios. Las principales características epidemiológicas y clínicas de la serie y los factores de riesgo para la adquisición de bacteriemia se recogen en la tabla I. El 56,5% de los pacientes (n = 65) eran mujeres y el 43,5% (n = 50) hombres. La media de edad (± desviación estándar) fue de 74,1 ± 15,4 años (rango 19-104 años; mediana 76 años). Se detectó algún factor de riesgo para el desarrollo de bacteriemia en 65 casos (56,5%); destacan la alta prevalencia de diabetes mellitus (25,2%) entre los factores intrínsecos y el sondaje uretral (12,2%) entre los extrínsecos. Los focos de bacteriemia y los diagnósticos clínicos se recogen en la tabla II. El foco urinario supuso el 57,4% de los casos.

Los aislamientos microbiológicos obtenidos en los hemocultivos se recogen en la tabla III; destaca el predominio de los bacilos aerobios gram negativos con 88 casos (70,4% de los aislamientos) sobre los gram positivos con 22 (17,6%). Los microorganismos anaerobios constituyeron el 4% de los aislamientos. El microorganismo aislado con mayor frecuencia fue Escherichia coli (54,4% de los aislamientos), lo que refleja el predominio del foco urinario; Streptococcus pneumoniae, con un 6,4% de los aislamientos, ocupa la segunda posición en orden de frecuencia. Las bacteriemias polimicrobianas supusieron un 7% de los casos.

La mortalidad a los 28 días fue del 15,3% (17 de 111 pacientes); en 4 casos fue imposible determinar su situación. En las tablas IV, V y VI se recogen los resultados del análisis bivariante. En la tabla VII se reflejan las variables asociadas de forma independiente con la mortalidad a los 28 días en la regresión logística. La mortalidad se asoció al diagnóstico de shock séptico, el foco de bacteriemia diferente del urinario, la puntuación en el APACHE II mayor o igual de 20 y la existencia de un estado funcional dependiente previo al episodio de bacteriemia.

DISCUSIÓN

La mortalidad cruda a los 28 días de la bacteriemia en nuestros pacientes fue del 15,3%, cifra que se sitúa dentro del rango de lo publicado con anterioridad. En la literatura, la mortalidad de la bacteriemia considerada globalmente fue por término medio de 21,3%, con un rango entre 14% y 29,2% (1,6,15-18). En las series que incluyen únicamente bacteriemias adquiridas en la comunidad la mortalidad media fue de 19,5% (rango 14-29,2%) (19,20), mientras que en las que incluían bacteriemias nosocomiales fue del 31% (rango 21-38%) (21-23). En dos estudios que recogían exclusivamente las bacteriemias diagnosticadas en servicios de Medicina Interna (tanto extrahospitalarias como nosocomiales), la mortalidad estuvo en torno al 13,5% (24,25).

Los trabajos publicados que estudian los factores pronósticos de la bacteriemia son muy numerosos. Las variables que se han investigado son muy heterogéneas; su elección y definición son diferentes según el marco en el que se realiza el estudio y el criterio de los autores. Desde un punto de vista didáctico, las variables incluidas en los modelos de predicción de mortalidad de la bacteriemia pueden agruparse en: a) variables dependientes del paciente (edad, sexo, enfermedades de base y situación funcional); b) variables dependientes de la propia infección (presentación clínica, gravedad, complicaciones, etc.); c) variables relacionadas con los microorganismos implicados; y d) variables dependientes del tratamiento. Los factores pronósticos que se repiten con mayor frecuencia en la literatura son la existencia de shock séptico, la edad, la existencia de patología de base y el tratamiento antibiótico empírico inadecuado.

El shock séptico aparece en la mayor parte de los estudios, como la variable más importante en la predicción del pronóstico de la bacteriemia, tanto en series generales (15-18,26), como en series de ancianos (27), pacientes infectados por el VIH (28), oncológicos (29) o ingresados en UCI (23,30), así como en bacteriemias de adquisición nosocomial (22), extrahospitalarias (19) o por bacilos gram negativos (31). Además, el shock séptico es el factor con una mayor asociación a la mortalidad en la mayor parte de las series en que aparece en el análisis multivariante (16,17,22,23,27,29,32,33), como sucede en nuestro trabajo.

La relación entre la edad y el riesgo de muerte en la bacteriemia ha sido puesta de manifiesto en múltiples estudios (15,17,18,34-37). Las razones que ensombrecen el pronóstico de la bacteriemia en el anciano no son bien conocidas; las circunstancias que podrían desempeñar algún papel son la mayor incidencia de enfermedades crónicas o debilitantes, la propia senescencia del sistema inmune o el retraso diagnóstico y terapéutico, asociado a las presentaciones clínicas atípicas (27). En nuestra serie, la edad es significativamente superior en los fallecidos en al análisis bivariante; sin embargo, pierde la significación al efectuar la regresión logística.

La existencia de enfermedades crónicas previas al episodio de bacteriemia también constituye en otras series un factor de mal pronóstico. En varios estudios la clasificación de las enfermedades de base de McCabe y Jackson (8) ha mostrado su utilidad en la predicción de la mortalidad (26,31,34,35). Por otra parte, en un estudio se ha observado que el estado funcional previo a la bacteriemia, medido por la escala de Barthel, es un importante factor de riesgo de mortalidad (16). En nuestro trabajo, una situación de dependencia, definida con una puntuación ≥ 8 en la escala de Plutchik (9) se asoció de forma independiente con la mortalidad. Estos resultados sugieren que la edad y la patología de base pueden no tener, por sí mismos, tanta trascendencia pronóstica en la bacteriemia, sino que ésta deriva del trastorno de la capacidad funcional que condicionan.

Las escalas que determinan la gravedad y la probabilidad de muerte individual de los pacientes, también han mostrado su utilidad en la bacteriemia (32,35). Las más utilizadas han sido el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II y III) (11,38), el Simplified Acute Physiology Score (SAPS) (39), el Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) (40) y el Sepsis-related Organ Failure Assesssment (SOFA) (12). A pesar de que estas escalas se han aplicado generalmente en la UCI, nuestro trabajo muestra su utilidad en otras áreas del hospital.

Otro factor de mal pronóstico identificado en nuestro estudio fue el foco de la bacteriemia diferente del urinario. Este hecho ha sido observado en trabajos previos sobre series generales de bacteriemia (34) y sobre bacteriemia por bacilos gram negativos (37). En otros estudios se ha concluido que, tanto el foco respiratorio (15,17,19,28), como el abdominal (15,19,30), el desconocido (15,27) y la coexistencia de varios focos se asocian a un exceso de mortalidad (19). Por el contrario los focos urinario (34,37) y asociado a catéter (26) tienen globalmente un pronóstico mejor.

En muchos estudios sobre el pronóstico de las bacteriemias, se ha observado que el tratamiento inadecuado se asocia de forma independiente con la mortalidad, tanto en series que estudian de forma global la bacteriemia (15,17,18,26,32,33), como en series limitadas a ancianos (27,41), infectados por el VIH (28) o a ingresados en UCI (42), así como en bacteriemias de origen urinario (43) o respiratorio (36) y por bacilos gram negativos (31,37). La elección de un tratamiento antibiótico inadecuado puede afectar a un porcentaje de pacientes entre un 10% y un 35% (15,17,32,36,44). En nuestra serie, el tratamiento antibiótico inicial incorrecto fue significativamente más frecuente en los enfermos que fallecieron; sin embargo, al realizar la regresión logística esta variable no quedó incluida en el modelo.

Otros factores de mal pronóstico identificados en la literatura son la adquisición nosocomial de la bacteriemia (16,18), variables de laboratorio (urea, albúmina, bilirrubina, hemoglobina y recuento leucocitario) (15,28,29,43) e identidad del microorganismo implicado (Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Clostridium spp, S. aureus, hongos y bacteriemias polimicrobianas) (15,29,36,37).

En resumen, la bacteriemia adquirida en la comunidad supone un problema clínico frecuente en los servicios de Medicina Interna, que conlleva una mortalidad cruda asociada próxima al 15%. Los factores de riesgo de mortalidad identificados en nuestra serie, se relacionan con la gravedad de la infección (shock séptico y puntuación en el APACHE II) y su foco inicial (mejor pronóstico para el foco urinario) y con la situación funcional previa del paciente. La edad avanzada y el tratamiento antimicrobiano empírico inicial adecuado no constituyeron factores independientes de mortalidad.

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