Cartas al Director

Hemorragia digestiva de origen incierto

Sr. Director:

La patología del intestino delgado ha sufrido una revolución desde la introducción de la cápsula endoscópica (CE) hace aproximadamente unos tres años. Dicha técnica ha permitido diagnosticar hemorragias gastrointestinales que previamente pasaban desapercibidas por las limitaciones del enteroscopio (1,3,6).

La hemorragia digestiva de origen incierto es aquel sangrado digestivo la causa del cual no es aparente tras un estudio endoscópico convencional. Representa entre el 3-5% de todas las causas de hemorragia gastrointestinal y es la principal indicación de la CE (2,3).

A continuación presentamos el caso clínico de una paciente con hemorragia digestiva donde la gastroscopia y la colonoscopia fueron normales y que tras la CE se la diagnosticó de angiodisplasia yeyunal sangrante.

Mujer, de 72 años de edad, con antecedentes de alergia a penicilina, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, hiperuricemia, valvulopatía reumática con comisurotomía mitral en año 1973, portadora de prótesis biológica aórtica desde año 1985 y portadora de prótesis metálica mitral desde año 1994. Fibrilación auricular crónica. Hemorragia digestiva alta (HDA) en Febrero 2004 (se realizó colonoscopia hasta ciego que no mostró alteraciones de interés y en la gastroscopia se objetivó una imagen compatible con gastritis eritematosa inespecífica). Recibía tratamiento con furosemida, espironolactona, pantoprazol, acenocumarol, colchicina y alopurinol. Consultó en el servicio de urgencias por presentar, cuatro días previos al ingreso, deposiciones negras sin otros síntomas de interés, objetivándose en el momento de la exploración física, melenas. Ante la sospecha de HDA, se realizó gastroscopia que fue informada como resto bilioso en cámara gástrica, punteado blanquecino inespecífico en cúspide de pliegues de segunda porción duodenal y que no se biopsió por encontrarse la paciente anticoagulada y sin restos hemáticos. Días después se le practicó colonoscopia hasta ciego no consiguiéndose intubar el ileon terminal pero siendo informada como normal. El tránsito intestinal también fue normal.

Ante la normalidad de las pruebas diagnósticas anteriores y la evidencia clínica, se realizó la cápsula endoscópica por ser más accesible que la angiografía, visualizándose en el estudio una angiodisplasia en el yeyuno (Fig. 1) siendo ésta el origen de los dos episodios de hemorragia digestiva que había presentado la paciente.

La angiodisplasia de intestino delgado era una causa poco valorada de hemorragia gastrointestinal antes de la introducción de la CE por la dificultad diagnóstica de la misma, pero que representa el 16% de todas las angiodisplasias del tracto digestivo (4).

La CE consiste en un dispositivo endoscópico de vídeo de un tamaño de 11 x 23 mm que es ingerido por el paciente, recorriendo todo el tubo digestivo por peristalsis y con una autonomía de unas siete horas. Durante ese tiempo recoge imágenes en color y posteriormente es expulsada de forma natural. Una grabadora situada en la cintura del paciente recibe las señales transmitidas por la cápsula a través de sensores conectados al abdomen. Dichas imágenes son procesadas por un sistema informático que las muestra en forma de película. La limitación del estudio en el momento actual es la imposibilidad de toma de biopsia y de actitudes terapéuticas (2,5).

Las indicaciones actuales son la hemorragia digestiva de origen incierto y la sospecha de neoplasias y divertículos en el intestino delgado donde el estudio endoscócpico convencional es normal; se está estudiando su papel en la enfermedad inflamatoria intestinal. En el colon, de momento, no se ha demostrado la utilidad. La técnica está contraindicada en pacientes con datos de obstrucción intestinal, estenosis o fistulas, en el divertículo de Zencker, embarazadas y gastroparesia. Es una contraindicación relativa la presencia de marcapasos o desfibriladores (2).

En conclusión queremos resaltar la importancia de la introducción de esta nueva técnica que presenta una alta sensibilidad y especificidad para sangrados inciertos de origen gastrointestinal, con pocos efectos secundarios y que es fundamental para la detección de angiodisplasias de intestino delgado como causa de hemorragias digestivas que previamente pasaban desapercibidas (6).

P. J. Marchena Yglesias. C. López Aparicio. G. Arranz García, J. García-Cano Lizcano¹, E. Redondo Cerezo¹

Servicio de Medicina Interna. ¹Sección de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca

 

1. Couto G, Vieira A, Fonseca C, Velosa J, Moura MC. Angiodisplasia jejunal com hemorragia activa: diagnóstico por cápsula endoscópica. J Port Gastroenterol 2002; 9: 49-50.

2. Ali A, Santisi J, Vargo J. Video capsule endoscopy : a voyage beyond the end of the scope. Clev Clin J Med 2004; 71: 415-25.

3. Appleyard M, Gluckhovsky A, Swain P. Wireless capsule diagnostic endoscopy for recurrent small-bowel bleeding. N Engl J Med 2001; 344: 232-3.

4. Niño J, Girón G, Sánchez P, Blanco R, Gómez LM, Muñoz JR. Hemorragia de tubo digestive secundaria a angiodisplasia yeyunal asociada a diverticulosis yeyunal. Rev Gastroenterol Mex 2000; 65: 81-4.

5. Rossini FP, Pennazio M. Small-bowel endoscopy. Endoscopy 2002; 34: 13-20.

6. Eli C, Remke S, Mary A, Helou L, Henrich R, Mayer G. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002; 34: 355-9.