Cartas al Director

Peritonitis bacteriana espontánea por Listeria monocytogenes. A propósito de un nuevo caso

Sr. Director:

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación grave que aparece habitualmente en pacientes con cirrosis hepática en estadio avanzado. Los microorganismos más frecuentemente implicados son enterobacterias procedentes del tubo digestivo, sobre todo Escherichia coliy Klebsiella spp(1). Listeria monocytogeneses una causa muy infrecuente de PBE, habiéndose comunicado en la literatura 35 casos hasta la fecha (2-7). Presentamos un nuevo caso de PBE por Listeria monocytogenesocurrido en nuestro hospital en un enfermo con cirrosis hepática.

Se trata de un paciente de 71 años con antecedentes de cirrosis hepática de origen etílico en estadio B (8 puntos) según la clasificación de Child-Pugh, con episodios previos de descompensación hidrópica y hemorragia digestiva alta por varices esofágicas. No estaba siendo tratado con antibióticos profilácticos para la PBE. Acude a urgencias por malestar general, melenas y dolor abdominal difuso de 4 días de evolución sin fiebre. A la exploración física se encontraba consciente y afebril y se observaron estigmas de hepatopatía crónica. El abdomen era doloroso a la palpación con aumento del perímetro abdominal sugestivo de ascitis franca. En el tacto rectal se apreciaron restos de deposiciones melénicas. Al ingreso presentaba los siguientes datos analíticos: 11.000 leucocitos mm³ (80% neutrófilos, 11% linfocitos, 8% monocitos), Hb 7,5 g/dL, Hcto 21,6%, VCM: 95,l fL, plaquetas 229.000/mm³, actividad de protrombina 54%, creatinina 1.4 mg/dL, bilirrubina total 2.3 mg/dL, GOT 60 UI/L y GPT 42 UI/L. Se efectuó una gastroscopia que demostró la presencia de varices esofágicas en grado II sin signos de sangrado reciente. Se practicó una paracentesis diagnóstica obteniéndose un líquido ascítico (LA) claro con 600 leucocitos/mL (330 polimorfonucleares), 145 mg/dL de glucosa y 1 g/dL de proteínas totales. Con el diagnóstico de PBE se inició tratamiento antibiótico empírico con ciprofloxacino por vía intravenosa (400 mg/12 h). A las 48 horas del ingreso se obtuvo crecimiento microbiano en el LA por el sistema automático Bact/Alert 3D (bioMérieux) para cultivos en medio líquido, observándose en la tinción de Gram del caldo cocobacilos grampositivos de tipo corineforme. Ante la sospecha microbiológica de que pudiera ser Listeria sppse añadió al tratamiento ampicilina (1 g/6 h) por vía intravenosa. El microorganismo fue identificado posteriormente como Listeria monocytogenesmediante el sistema comercial API Coryne^® (bioMérieux). El hemocultivo fue negativo. La respuesta clínica fue satisfactoria con esterilización del LA tras 15 días de tratamiento antibiótico. Durante su evolución posterior, el paciente sufrió una hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas que precisó de ligadura endoscópica, además de un empeoramiento progresivo de la función renal con aparición de encefalopatía en grado IV, falleciendo a los 20 días del ingreso.

Listeria monocytogenes es un cocobacilo grampositivo no esporulado y anaerobio facultativo, que habitualmente produce infecciones graves en inmunodeprimidos y en inmunocompetentes en edades extremas de la vida. Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la listeriosis son la bacteriemia y la meningitis, pero excepcionalmente se han descrito casos de neumonía, endoftalmitis, artritis séptica, endocarditis, osteomielitis y peritonitis (8). La PBE por Listeria monocytogenes es más frecuente en enfermos con cirrosis hepática pero también puede aparecer en pacientes con neoplasias, diálisis peritoneal y trasplantados hepáticos (2). Resulta muy llamativo que gran parte de los casos publicados lo hayan sido por autores españoles. Con nuestro caso, son 28 los pacientes cirróticos con PBE por Listeria monocytogenes comunicados (2,3,6,7) y, de éstos, 19 (68%) son españoles (2,6,7). La razón de este predominio en nuestro país es desconocida, pero se ha relacionado con la mayor incidencia que presenta la listeriosis en España en relación con factores dietéticos (mayor consumo de frutas y vegetales), climáticos y demográficos (9). La patogenia de esta enfermedad no se conoce bien pero es muy probable que Listeria monocytogenes provenga del tubo digestivo. De hecho, este microorganismo está presente en el tracto digestivo del 14% de los individuos sanos (10) y se sospecha que este porcentaje puede ser todavía mayor en enfermos cirróticos tratados con antibióticos profilácticos (6). Listeria monocytogenes podría alcanzar el LA por translocación bacteriana desde el tubo digestivo a través de los folículos de Peyer o por diseminación hematógena. La infección se vería favorecida por la presencia de alteraciones en el sistema reticuloendotelial y por la disminución de la capacidad opsonizante y bactericida de las proteínas del LA (11). Las manifestaciones clínicas de la PBE por Listeria monocytogenes son superponibles a las producidas por otros microorganismos, salvo que en ocasiones puede haber otros focos de infección, especialmente meningoencefalitis concomitante (9,12).

La realización de un diagnóstico microbiológico correcto es fundamental puesto que Listeria monocytogeneses resistente a cefotaxima, que constituye el tratamiento antibiótico empírico recomendado cuando existe sospecha de PBE (1). El tratamiento específico se basa en el uso de ampicilina asociada o no a un aminoglucósido, si bien estos últimos deben restringirse en los enfermos cirróticos por el riesgo de nefrotoxicidad. Como alternativa, algunos autores han utilizado con éxito el cotrimoxazol (11). Dada la rareza de este proceso, no está perfectamente definida la duración del tratamiento, pero se recomienda mantenerlo hasta que se resuelva la ascitis y se produzca la esterilización del cultivo del LA y del hemocultivo (12). La mortalidad puede oscilar entre el 17-28,5% (9,12).

En resumen, aportamos un caso más a los ya publicados de PBE por Listeria monocytogenes. Este microorganismo, a pesar de su infrecuencia, es responsable de un número no despreciable de PBE en nuestro país y por ello debe ser tenido en cuenta como posible agente causal de este proceso, especialmente en enfermos cirróticos que no evolucionan bien con el tratamiento antibiótico empírico inicial. Dado que Listeria monocytogeneses resistente a cefotaxima, el diagnóstico microbiológico resulta esencial para el correcto manejo terapéutico de la infección.

D. Tena Gómez, R. Carranza González, M. R. Burón Fernández¹, F. Pérez-Roldán²

Laboratorio de Microbiología.¹Servicio de Medicina Interna. ²Sección de Digestivo.
Hospital General La Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real

 

1. Levison ME, Bush LM. Peritonitis and other intra-abdominal infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5ª ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000, p. 821-56.

2. Jorquera F, Espinel J, Fernández MJ, Muñoz F, Herrera A, Vivas S, et al. Peritonitis bacteriana espontánea por Listeria monocytogenes. Gastroenterol Hepatol 1998; 21: 489-91.

3. Jayaraj K, Di Bisceglie AM, Gibson S. Spontaneous bacterial peritonitis caused by infection with Listeria monocytogenes: a case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1556-8.

4. Adeonigbagbe O, Khademi A, Karowe M, Gualtieri N, Robilotti J. Listeria monocytogenes peritonitis. An unusual presentation and review of the literature. J Clin Gastroenterol 2000; 30: 436-7.

5. Rohde H, Horstkotte MA, Sobottka I, Klose H, Mack D. Spontaneous bacterial peritonitis due to Listeria monocytogenes in a patient with primary pulmonary hypertension. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 323-5.

6. Uriarte I, Bujanda L, Peña P. Peritonitis bacteriana espontánea por Listeria monocytogenes. An Med Interna 2002; 19: 214-5.

7. Casado M, Torres M, Gálvez C, Rodríguez-Maresca M, Sánchez-Yebra W, Vázquez JA. Peritonitis bacteriana espontánea por Listeria monocytogenes. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 43-4.

8. Lorber B. Listeriosis. Clin Infect Dis 1997; 24: 1-9.

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10. Gómez-Mampaso E, Teruel JL, Cascales P, García-Martín F, Baquero F, Ortuño J. Portadores fecales de Listeria y trasplante renal. Rev Esp Microbiol Clin 1987; 2: 99-101.

11. Fernández-Solá A, Pigrau C, Almirante B, Gasser I. Peritonitis bacteriana espontánea por Listeria monocytogenes. Med Clin (Barc) 1995; 104: 199.

12. Pérez-Roldán F, Bañares R, Piqueras B, De Diego A, Castellote I, Casado M, et al. Peritonitis bacteriana espontánea por Listeria monocytogenes. Rev Esp Enf Digest 1995; 87: 889-92.