Cartas al Director

Síndrome confusional agudo asociado a la infección de un dispositivo intravascular

Sr. Director:

La incidencia de infección de dispositivos intravasculares, materiales sintéticos protésicos, es del 1 al 5%, siendo menor a nivel de aorta e ilíacas (1%) y mayor cuando se atraviesa la región inguinal, a nivel aorto-femoral o femoro-poplítea (2-5%). La infección se suele producir intraoperatoriamente, por extensión desde los tejidos adyacentes (puede protegerse realizando ligamiento de los linfáticos) o por siembra hematógena (1). Los gérmenes más frecuentes son el Stapylococcus aureus (25-35% de las prótesis infectadas) y los Staphylococcus coagulasa negativos, siendo polimicrobianas en el 12-37%. El tiempo medio que transcurre desde la intervención es de unos 10 meses. La clínica dependerá de la zona anatómica implicada, apareciendo además datos que reflejan una infección indolora como fiebre intermitente, mal estado general y/o pérdida de peso. Así si la clínica local es escasa o nula, dado que los síntomas generales son tan inespecíficos la sospecha diagnóstica es fundamental.

Varón de 77 años, con antecendentes personales de exfumador, diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular paroxística, gastrectomía parcial e isquemia crónica de extremidades inferiores grado IV. Nueve meses antes de este ingreso (abril-02) ingresó por un pie diabético con infección por Staphylococcus aureus meticilín sensible, tratado con amoxicilina-clavulánico y clindamicina durante 6 días, retirado por exantema; realizándose posteriormente (a los 15 días) un puente femoropoplíteo izquierdo con Gore tex^® y simpatectomía lumbar izquierda. Reingresó en cirugía vascular dos meses después (junio-02) con el diagnóstico al alta de síndrome postrombótico y celulitis inespecífica, tratado con amoxicilina-clavulánico 500/125 mg cada 8 horas vía oral. Un mes después (julio-02) ingresó en neurología por deterioro general con dificultad para la marcha y alteraciones de la conducta, según la familia desde la intervención quirúrgica, con importante agitación nocturna y alucinaciones visuales ocasionales. Durante ese ingreso presentó fiebre que fue achacada a una infección urinaria y tratada con amoxicilina-clavulánico. Tras estudio serológico, analítico y de neuroimagen se detectó leve atrofia cortico-subcortical y un déficit de vitamina B12 iniciándose tratamiento sustitutivo enviando al paciente a su domicilio. Al ingreso en nuestra planta destacaba el cuadro confusional, sin focalidad neurológica aparente, sin datos exploratorios generales relevantes. Analíticamente el hemograma y la bioquímica estaban en rangos normales, destacando una elevación de la velocidad de sedimentación y de las alfa2 globulinas. A las 24 horas presentó pico febril, extrayéndose 2 hemocultivos e iniciándose tratamiento empírico con cefepime 1 g/8 horas. Posteriormente el servicio de Microbiología nos informó de la positividad de ambos hemocultivos con crecimiento de S. aureus, modificando la antibioterapia. Tras revisar la historia clínica y teniendo en cuenta que el cuadro actual apareció tras la intervención quirúrgica y la infección, previa a la cirugía, en la extremidad intervenida por el mismo germen, se realizaron una tomografía axial computerizada (TAC) y una gammagrafía con leucocitos marcados, que confirmaron la infección de la prótesis. Se realizaron una TAC cerebral y un ecocardiograma transtorácico descartando complicaciones. Valorado por el servicio de Cirugía Vascular se decidió traslado a su servicio para plantear tratamiento definitivo. El paciente mejoró, con el tratamiento antibiótico, de forma muy importante, recobrando su estado neurológico normal y su autonomía previa. Al paciente se le propuso la retirada del puente infectado con restitución de la circulación mediante interposición de puente autólogo venoso o biológico, rechazándolo, decidiendo tratamiento con cloxacilina oral. A los dos meses se realizó eco-doppler apreciando dilatación fibrosa periprotésica en tercio superior-medio y en la zona de anastomosis distal terminal y nueva gammagrafía persistiendo los focos sobre línea del trayecto vascular.

El diagnóstico, además de si existe clínica de infección local, se debe realizar mediante estudios radiológicos para demostrar las alteraciones anatómicas o la inflamación periprotésica: TAC, resonancia magnética (2), ecografía (limitada) y gammagrafía con leucocitos marcados (sensible y específica). En un 50% existe bacteriemia. El tratamiento consiste en antibioterapia las primeras 4-6 semanas y cirugía. La mortalidad es del 17-20% y la amputación es necesaria en el 20-25%. La gammagrafía con leucocitos marcados a los 30 minutos y a las 24 horas, demuestra un incremento patológico de la captación persistente sobre el área protésica; existen estudios comparativos entre TAC y gammagrafía concediendo, a esta última, una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95% (3,4). Dado que se trata de una septicemia, además de la clínica de infección local (en ocasiones muy escasa) aparecen manifestaciones como los estados confusionales, siendo muy difícil orientar el caso salvo que los antecendentes estén bien recogidos en la historia clínica y el grado de sospecha sea alto.

C. Toyas Miazza, R. Ortas Nadal, E. Prats Rivera¹, B. Redal Baigorri

Servicio de Medicina Interna y de ¹Medicina Nuclear. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

 

1. Chang JK, Calligaro KD, Ryan S, Runyan D, Dougherty MJ, Stern JJ. Risk factors associated with infection of lower extremity revascularization: analysis of 365 procedures performed at a teaching hospital. Ann Vasc Surg 2003; 17: 91-6.

2. Orton DF, LeVeen RF, Saigh JA, Culp WC, Fidler JL, Lynch TJ, et al, McCowan TC. Aortic prosthetic graft infections: radiologic manifestations and implications for management. Radiographics 2000; 20: 977-93.

3. Prats E, Liberatore M, Razola P, Delgado M, García F, Rizzo L, et al. 99mTc-HMPAO-labelled leucocyte scan and CT in the diagnosis of vascular grafo infección. En: Signore A, Liberatore M, Scopinaro F editors. Nuclear Medicine in the management of inflamatory and infectious diseases. Berlin: Springer, 2003: 128-134.

4. Prats E, Banzo J, Abos MD; García-López F, Escalera T, García-Miralles M, et al. Diagnostic of prosthetic vascular graft infection by technetium-99m-HMPAO-labeled leukocytes. J Nucl Med 1994; 35: 1303-7.