Cartas al Director

Piomiositis en paciente diabética

Sr. Director:

La piomiositis es una infección aguda del músculo esquelético frecuente en los trópicos y rara en climas templados. En éstos, se asocia a factores predisponentes como adicción a drogas por vía parenteral, infección por VIH, hepátopatía alcohólica, tratamiento con corticoides, diabetes mellitus y otras enfermedades que producen inmunosupresión. El microorganismo responsable más frecuente es Staphyloccocus aureus. Clínicamente se caracteriza por fiebre, dolor, y empastamiento muscular localizado. Presentamos un caso de Pyomiositis del músculo gastrocnemio derecho por Staphyloccocus aureus en una paciente diabética.

Mujer de 56 años de edad, con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con Insulina, que consulta por dolor e inflamación en miembro inferior derecho (MID) de 15 días de evolución. En la exploración física presenta fiebre 38,5º y aumento de volumen y temperatura en MID con empastamiento y dolor a la palpación en región gemelar posterior.

En las exploraciones complementarias destaca: leucocitos 11.700 con 65,3% neutrofilos, Hb: 9,1 grp/dl, plaquetas: 676.000; VSG: 111, fibrinógeno: 940 mg/dl. Glucosa, función renal, hepática y enzimas musculares normales. Hemocultivos x 3 y cultivo del absceso muscular: Staphyloccocus aureus meticilin sensible. Serologías VHB, VHC, VIH (1 y 2) negativos.

Estudios de imagen: Rx de MID: aumento de partes blandas. Ecografía musculoesquelética de MID: imagen hipoecoica ovoidea de 84 x 27 cm con algún área tenue de mayor ecogenicidad en su interior, de bordes bien definidos, de localización intramuscular compatible con hematoma o absceso muscular. Eco Doppler de MID: sin signos de trombosis venosa profunda (TVP).

Evolución: La paciente fue tratada con cloxacilina por vía parenteral durante cuatro semanas y drenaje quirúrgico de 400 cc de líquido purulento con desaparición del cuadro clínico y recuperación funcional.

La piomiositis se describió por primera vez en 1885 por Scriba como una enfermedad endémica en los trópicos (1), se pensaba asociada a infecciones parasitarias o déficits nutricionales. Desde 1971, en que se describió por primera vez en Estados Unidos hasta nuestros días se ha objetivado un aumento en climas templados (2) aunque sigue siendo infrecuente (3) por lo que se requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico.

Las piomiositis pueden ser primarias o secundarias . En las formas primarias se acepta que el absceso muscular se forma a partir de una diseminación hematógena sobre un músculo previamente alterado, en condiciones normales es muy baja la incidencia de infección muscular en la sepsis estafilocócica. Existen factores predisponentes como diabetes mellitus, hepatopatía alcohólica, tratamiento con corticoides, enfermedades inmunosupresoras (leucemia, linfomas otros trastornos hematológicos) e infección por VIH entre otros.

En el caso de pacientes diabéticos, parece que se desarrollan alteraciones musculares y circulatorias que junto con la disfunción de los granulocitos y el deterioro de la inmunidad celular aumentan el riesgo de infección muscular.

El patógeno implicado con más frecuencia es Staphyloccocus aureus, seguido por Streptoccocus del grupo A, pero otros muchos microorganismos pueden causar esta infección (4,5).

La clínica suele ser subaguda y en fase inicial sólo produce dolor muscular localizado. En la fase tardía aparecen signos de inflamación muscular, eritema, edema, fluctuación e impotencia funcional, fiebre y afectación del estado general. Las formas fulminantes son raras y cuando ocurren el microorganismo implicado con mayor frecuencia es Streptoccocus del grupo A. En un 40- 75% de los casos, se afecta un solo músculo siendo los más frecuentes los músculos largos de miembros inferiores pero también se han descrito casos de afectación de músculos de la pared torácica o abdominal.

Entre las alteraciones analíticas destaca leucocitosis con neutrofilia, a diferencia de las formas tropicales, es rara la eosinofilia y aumento de la velocidad de sedimentación. No es frecuente la elevación de enzimas musculares a pesar de la extensa destrucción muscular. En la piomiositis no tropical la bacteriemia oscila entre un 5-35% (6).

Las técnicas de imagen como ecografía, TC, gammagrafía y RNM son útiles para identificar el número, tamaño, extensión, localización de los abscesos (7) y guiar la punción con aguja. En nuestro caso, la ecografía musculoesquelética fue de gran utilidad en la orientación diagnóstica al identificar una colección hipoecoica con ecos en su interior, imagen característica de piomiositis (8), localizar y guiar la punción-aspiración para la obtención de muestras para el cultivo.

El diagnóstico microbiológico se basa en los hemocultivos y cultivo de la muestra del absceso muscular cuya sensibilidad es del 100% (9).

El diagnóstico diferencial incluye traumatismo muscular, TVP (en este caso fue el primer diagnóstico de sospecha), osteomielitis, celulitis , artritis séptica y tumores malignos.

El tratamiento es medico-quirúrgico, terapia antibiótica y drenaje quirúrgico de los abscesos; se han comunicado resultados favorables con drenaje por aspiración con aguja fina. De forma empírica se debe iniciar la administración intravenosa de penicilinas resistentes a betalactamasas por la elevada prevalencia de estafilococos resistentes a penicilinas; si se aísla Streptoccocus del grupo A cambiar a Penicilina G. El inicio del tratamiento con antibióticos se debe basar en la tinción de gram de las muestras obtenidas de los abscesos y posteriormente en el resultado del cultivo y antibiograma.

El pronóstico es favorable con tratamiento adecuado, la mortalidad oscila entre el 1-10% dependiendo de la enfermedad de base, la rapidez del diagnóstico y la instauración del tratamiento.

M. J. Jaras Hernández, J. González Polo, A. Gómez Lumbreras, R. Sánchez Garrido, A. Gordo Mejías, A. Noguerado Asensio

Servicio de Medicina Interna V. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Cantoblanco. Madrid

 

1. Scriba J. Beitrag zur aetiologie der myositis acuta. Dtsch Z Chir 1885; 22: 497-502.

2. Levin MJ, Gardner P, Waldvogel FA. Tropical pyomyositis: An unusual infection due to Staphyloccocus Aureus. N Engl J Med 1971; 284: 196-8.

3. Das I, Jayatunga AP, Symonds JM. Pyomyositis: an unusual infection due to staphylococcus aureus. J R Coll Surg Edinb 1996; 41: 182-3.

4. Wang TK, Wong SS, Woo PC. Two cases of pyomyositis caused by Klebsiella pneumoniae and review of the literature. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20 (8): 576-80.

5. Gómez-Reino JJ, Aznar JJ, Pablos JL, Díaz-González F, Laffon A. Non tropical pyomyositis in adults. Semin Artritis Rheum 1994; 23: 396-405.

6. Patel SR, Olenginski TP, Perruquet JL, Harrington TM. Pyomyositis: Clinical features and predisposing conditions. J Rheumatol 1997; 24: 1734-1738.

7. Soler R, Rodríguez E, Aguilera C, Fernández R. Magnetic resonance imaging of pyomyositis in 43 cases. Eur J Radiol 2000; 35: 59-64.

8. Van Sonnenberg E, Wittich GR, Casola G, et al. Sonography of thigh abscess: detection, diagnosis and drainage. AJR 1987;149: 769.

9. Jiménez-Mejías ME, Lozano de León F, Alfaro-García MJ, Fernández-López A, Jiménez-Ocaña C, Cañas García-Otero E, Pachón-Díaz J. Piomiositis por Staphylococcus aureus. Med Clin (Barc) 1992; 99: 201-205.