Cartas al Director

Artritis tuberculosa

Sr. Director:

Hemos leído con interés el trabajo de Rubio Barbón y cols. "Artritis tuberculosa de tobillo" (1). Entre los múltiples aspectos interesantes comentados por los autores, destaca el retraso en el diagnóstico de esta enfermedad. Sin embargo, el caso aportado presentaba una evolución previa al diagnóstico de 6 meses, frente a los 12-18 recogidos en otras series (1). En los últimos años hemos atendido a dos pacientes con una larga evolución y secuelas por esta infección.

Caso 1: Varón de 53 años de edad, ex-fumador, sin otros antecedentes clínicos relevantes, con dolor e inflamación en rodilla derecha de tres años de evolución. Se le practicó una artroscopia, objetivándose una lesión de menisco, y se realizó una resección parcial de menisco. El dolor del paciente empeoró precisando mórficos. Dos años después del inicio de los síntomas, desarrolló una fístula con exudación. Dos meses antes de acudir a consulta, se realizó una biopsia sinovial, encontrándose una sinovitis crónica granulomatosa. Además creció M. tuberculosis, y fue enviado a la consulta de Enfermedades Infecciosas. El paciente presentaba inflamación y rigidez de rodilla derecha, apreciándose exudación sobre cicatriz quirúrgica. El cultivo de este exudado fue positivo para M. tuberculosis. En los datos analíticos destacaba una PCR de 18 mg/L, y una VSG de 91 mm/h. La radiografía de tórax fue normal, y en la radiografía de rodilla era evidente la destrucción de la interlínea articular y geodas (Fig. 1). Se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina y piracinamida. El cultivo del exudado permaneció positivo durante 3 meses, y la fístula cerró cinco meses después del inicio de la terapia. Esta se mantuvo durante 12 meses, con una importante mejoría, sin precisar analgesia, y con normalización de la VSG y de la PCR. No obstante el paciente presenta graves secuelas en la funcionalidad de la articulación.

Caso 2: Varón de 84 años de edad, con antecedentes de hábito tabáquico, etílico y EPOC, en tratamiento con broncodilatadores. Veinte años antes fue diagnosticado de un absceso en muslo derecho, y de una lesión lítica en fémur derecho. El absceso fue drenado, y en los cultivos habituales creció un estafilococo coagulasa negativo. Un año antes ingresó por una neumonía en lóbulo inferior derecho. Las baciloscopias de esputo fueron negativas, y evolucionó favorablemente con amoxicilina-clavulánico y con resolución de los hallazgos radiológicos. En el último año había sufrido reagudizaciones bronquiales por lo que recibió esteroides sistémicos. Seis meses antes ingresa por un absceso en muslo derecho de 20 x 10 cm, que fue drenado quirúrgicamente observándose pus con grumos blanquecinos. En los cultivos habituales creció S. aureus, y se practicó una RNM apreciándose datos de osteomielitis del trocánter mayor, cuello y diáfisis femoral derecha, así como una colección que afectaba fundamentalmente al músculo vasto interno. En la analítica destacaba: hemoglobina 11 gr/dl, PCR de 25 mg/L, y una VSG de 60 mm. Tras la consulta con la Unidad de Enfermedades Infecciosas se decidió limpieza quirúrgica, y toma de muestras para cultivo y examen histológico. Las baciloscopias fueron negativas pero se observó crecimiento de M. tuberculosis en el exudado, en el tejido óseo y en las muestras de músculo. En el examen histológico del hueso se observaron granulomas necrotizantes. Fue tratado con isoniacida, rifampicina y piracinamidaa durante un año, con buena evolución clínica y radiológica, así como normalización de la PCR y de la VSG.

Estos casos, así como los aportados en la literatura muestran que la tuberculosis osteoarticular es una entidad que debe considerarse, incluso en los pacientes sin afectación pulmonar. Así mismo puede encontrarse en enfermos con una larga evolución y con un curso clínico fluctuante. En los casos descritos aquí se administraron terapias específicas prolongadas, aunque tratamientos más breves tal vez también pueden ser eficaces (1,2).

Afortunadamente en los últimos años se han realizado esfuerzos y avances para el control de la tuberculosis, pero para su diagnóstico seguimos precisando de un alto índice de sospecha (3). Los casos aportados demuestran que el diagnóstico de la tuberculosis osteoarticular no es fácil, se acompaña en ocasiones de un importante retraso en su detección, con secuelas importantes y evitables.

A. Chocarro Martínez, I. García García, A. González López

Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Virgen de la Concha. Zamora

 

1. Rubio Barbón S, Rodríguez Cocina B, Suárez del Villar Acebal R, Calvo Rodríguez CE, Villar López A, Escalada Rodríguez P, et al. Artritis tuberculosa de tobillo. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 444-446.

2. Haas DW, Mycobacterial diseases. In Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. editores. Principles and practice of infectious diseases. 5nd ed.Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 2576-2607.

3. Puerto Alonso JL, García-Martos P, Marín Casanova P, Vega Elías J, Mira Gutiérrez J. Valoración de un programa de prevención y control de la tuberculosis. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 150-3.