Cartas al Director

Infarto agudo de miocardio e infliximab

Sr. Director:

El factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) es una citoquina proinflamatoria liberada por los macrófagos y los linfocitos T activados en respuesta a un antígeno desencadenante. El TNF-alfa participa activamente en múltiples procesos inflamatorios, entre los que se encuentran los diversos tipos de artropatías inflamatorias.

En la espondilitis anquilosante, al contrario que en la artritis reumatoide hay pocos fármacos que hayan demostrado su eficacia como modificadores de la enfermedad. La sulfasalazina y el metotrexato han evidenciado utilidad, sobre todo cuando además de la afectación de la columna vertebral hay inflamación en las articulaciones periféricas (1). En ésta enfermedad el infliximab en monoterapia a dosis de 5 mg/kg administrado en las semanas 0,2 y 6 ha resultado eficaz en comparación al placebo; así el 57% de los pacientes tratados con éste fármaco tuvo al menos una reducción del 50% del valor basal en la puntuación de BASDAI, comparado con el 9% de los tratados con placebo. La mejoría se observó en la semana 2 y se mantuvo hasta la 54 (2).

La evaluación de las lesiones de la columna vertebral evidenciadas por resonancia magnética han mostrado mejoría de las lesiones agudas y ausencia de progresión de las crónicas a los 3 meses de iniciado el tratamiento con infliximab (3).

Los efectos adversos que se han comunicado tras la utilización de éste fármaco han sido: infecciones, incluyendo la tuberculosis y sepsis, tumores, como los linfomas, anemia y pancitopenia, enfermedades desmielinizantes, neuropatía, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, aparición de anticuerpos y reacciones a la infusión y de hipersensibilidad (1).

Por su escasa frecuencia presentamos un caso de infarto en relación con la administración del infliximab.

Varón de 41 años de edad, diagnosticado de espondilitis anquilosante. Había seguido tratamiento de modo irregular con sulfasalazina, sin mejoría evidente. Refería dolor cervical de perfil inflamatorio y coxalgia izquierda, así como dolor en el hombro izquierdo, rigidez matutina de una hora de duración y parestesias en la mano derecha de predominio nocturno. A la exploración presentaba derrame en la rodilla derecha, dolor a la movilización de ambas caderas, con limitación en todos los planos y dolor a la movilización del hombro izquierdo.

En el laboratorio destacaba una VSG de 80 mm/hora y una PCR de 39 mg/L.

Debido a estos factores de mal pronóstico, se decidió iniciar tratamiento con infliximab, siguiendo la pauta habitual.

Mientras se estaba procediendo a la 18ª administración del fármaco, sin haber presentado previamente ninguna complicación, a los pocos minutos de iniciada la infusión denotó un cuado de dolor precordial irradiado al brazo izquierdo, de características isquémicas, acompañado de sudoración profusa. Se suspendió la infusión y se realizó un ECG que mostró elevación del ST en la cara anterior.

La CPK ( creatinkinasa) ascendió hasta un valor máximo de 317 U/l y la Troponina I de 1,42 (normal hasta 0,20).

Se inició tratamiento con nitroglicerina en perfusión, cediendo el cuadro doloroso. Posteriormente se realizó coronariografía, objetivando arterias coronarias sin lesiones significativas.

La Sociedad Española de Reumatología puso en marcha en el 2001 una base de datos para el registro de los efectos adversos observados por el tratamiento de los agentes biológicos en las enfermedades reumáticas. Tras más de 4100 enfermos tratados, la mayoría con infliximab (72%), seguido de etarnecept (24%), se registraron efectos adversos en 1228 casos, predominaban las infecciones (38%), seguido de reacciones a la infusión (24%). Se presentaron problemas cardiovasculares en 79 casos, de los que destacamos insuficiencia cardiaca en 14, infarto de miocardio en 13, trastornos cerebrovasculares en 10 y angina en cinco casos (4).

Dado que en el infarto de miocardio se han encontrado niveles elevados de TNF-alfa, los fármacos que reducen los niveles de TNF-alfa, parecerían prometedores(5).

También se ha examinado si la inhibición de la producción de citoquinas secundaria a la inhibición de macrófagos, sería eficaz en mejorar la función cardiaca tras un infarto agudo de miocardio; observándose una reducción de los niveles de TNF-alfa, pero sin una mejoría de la función cardiaca e incluso existiendo un aumento de la mortalidad (6).

Tras el tratamiento con infliximab se ha observado una disminución del HDL-colesterol y fenómenos de vasoconstricción arterial (7).

Se deduce que los anti-TNF pueden presentar dos efectos, uno agudo con disminución de la luz vascular y que podría justificar el cuadro anginoso de nuestro paciente y otro crónico a largo plazo, por disminución de las HDL-colesterol con incremento del riesgo cardiovascular.

El elevado costo y la posible aparición de efectos adversos potencialmente graves e incluso letales, como los problemas cardiovasculares, nos obligará a realizar una selección muy estricta de los enfermos incluidos para tratamiento y a efectuar un seguimiento muy estrecho de los enfermos tratados con los agentes anti-TNF.

S. Casallo Blanco, A. Aragón Díez, F. Marcos Sánchez, M. A. Cantalejo Moreira, D. Joya Seijo, C. Vicente Martín

Servicio de Medicina Interna. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo

 

1. Mullero Mendoza J, Vera Mendoza M, Infliximab y Etarnecept hoy. Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud. 2003; 27: 168-174.

2. Braun J, Brandt J, Listing J. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised therapy controlled multicentre study. Lancet 2002; 359: 1126-1136.

3. Targan SR, Hanauser SB, Van Denventer SJ, Mayer L. A short-term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor alpha for Crohns`s disease. Crohns `s disease cA2 Study Group. N Engl J Med 1997; 337: 1029-1035.

4. Comité Científico de BIODASER. Registro español de acontecimientos adversos de terapias biológicas en enfermedades reumáticas. Rev Esp Reumatol 2004; 31: 479-495.

5. Sugano M, Tsuchida K, Hata T, Makino N. In vivo transfers of soluble TNF-alpha receptor 1 gene improve cardiac function and reduces infarct size after myocardial infarction in rats. Faseb J 2004; 18:911-913.

6. Kherani AR, Moss GW, Zhou H, Gu A, Zhang G, Schulman AR, et al. Macrophage inhibitor sema pimod reduces necrosis factor alpha in myocardium in a rat model of ischemic heart failure. J Cardiovasc Pharmacol 2004; 44: 665-671.

7. Irace C, Mancuso G, Fiaschi E, Madia A, Sesti G, Gnasso A. Effect of anti-TNF-alpha therapy on arterial diameter and wall shear stress and HDL-cholesterol. Atherosclerosis 2004; 177: 113-118.