Cartas al Director

Intoxicación por flecainida: a propósito de un caso

Sr. Director:

La flecainida es un antiarrítmico de la clase Ic utilizado para el tratamiento de arritmias ventriculares y supraventriculares. Su intoxicación es rara (< 0,1% del total de intoxicaciones), con un inicio de acción rápido en forma de hipotensión y arritmias cardiacas y una alta mortalidad, que se estima en un 22,5% (1). No existe antídoto y su tratamiento está basado en la experiencia de los escasos casos descritos. Presentamos un caso de intoxicación por flecainida que fue tratado con dosis altas de bicarbonato sódico hipertónico (BSH) y amiodarona con resultado favorable.

Mujer de 25 años sin antecedentes personales de interés. Ingirió con fin autolítico 1400 mg de flecainida, siendo trasladada al Servicio de Urgencias 60 minutos después en situación de coma con ECG 3, TA 60/31 y 82 latidos por minuto con complejos QRS anchos. Se procedió a intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica, se inició perfusión de dopamina y cristaloides y fue trasladada a UCI. Los niveles de flecainida a la hora y media de la ingesta fueron de 3,2 mg/mL (rango terapéutico 0,2-1 mg/mL). La analítica mostró mostró hipopotasemia (3,2 mEq / L); pH 7,34, pCO₂ 50 mmHg, CO₃H- 24 mmol/L y sat O₂ 53% en la gasometría venosa. El ECG de superficie inicial reflejó complejos QRS de 0,24 seg, intervalo PR de 0,28 seg, e intervalo QT corregido 0,62 seg (Fig. 1), así como rachas de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS).

Se realizó lavado gástrico, se administraron 4 dosis de carbón activado y se inició perfusión de BSH con una dosis total de 500 mEq en 3 horas. Dada la persistencia de rachas de TVNS, se administraron 300 mg de amiodarona en 20 minutos, que fueron efectivos en el control de la taquicardia. Unos niveles de flecainida determinados a las 3 horas de la ingesta fueron de 5,4 mg/mL. Tras la administración del BSH, el pH venoso ascendió a 7,63 con CO3H_ 36,9 mmol/L, Na+ 146 mEq/L, TA 108/70 mmHg, iniciándose descenso de la dopamina, y con un estrechamiento progresivo de los intervalos QRS, QT y PR. Los niveles de flecainida a las 8 horas de la ingesta fueron de 1,5 µg/mL (Fig. 1).

Pasadas 12 horas desde la ingesta, desarrolló un último episodio de TVNS, que revirtió con 100 mg de lidocaina endovenosa. A las 15 horas del ingreso fue extubada. Recibió el alta hospitalaria 3 días más tarde.

La flecainida es un antiarrítmico que actúa mediante bloqueo del canal de sodio durante la fase 0 del potencial de acción, retardando la conducción cardiaca y disminuyendo la contractilidad. Esto se refleja en el electrocardiograma de superficie en un marcado ensanchamiento del QRS de manera fundamental, y en una prolongación de los intervalos QT y PR. De todo ello deriva el espectro de toxicidad cardiaca que incluye bradicardia, bloqueo A-V, taquicardia ventricular polimorfa, fibrilación ventricular, asistolia y disociación electromecánica (1).

El tratamiento se basa en la detoxificación primaria mediante lavado gástrico y administración de carbón activado. Debido al elevado volumen de distribución (9L/kg) y la prolongada vida media (7-23 horas), la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y la hemofiltración poseen escasa efectividad. El by-pass cardiopulmonar ha sido usado en casos con grave compromiso hemodinámico (2). El tratamiento de soporte incluye los inotrópicos, marcapasos de urgencia y ventilación mecánica. La administración de BSH ha sido utilizado en casos aislados de humanos con intoxicación por flecainida, siendo eficaz en la reducción del tamaño del QRS y en la mejora transitoria de la TA (2-4). El mecanismo de acción del BSH y del cloruro sódico está basado en el aumento de la concentración de sodio extracelular que desplaza la flecainida de su receptor o altera la acción de ésta sobre el canal de sodio (5). No está claro si el efecto del BSH se debe al efecto del sodio o también está relacionado con la modificación del pH por el bicarbonato. Debido a que la flecainida es un ácido débil, la alcalinización provocada por el bicarbonato puede disminuir la fracción activa ionizada necesaria para el bloqueo del canal de sodio (3). En nuestro caso, se utilizaron 500 mEq de BSH obteniendo un pH venoso tras la infusión de 7,63, sin objetivarse efectos secundarios a la alcalosis . En los casos descritos las dosis utilizadas fueron menores, bien en bolos (3), o en perfusión continua (2,4). No ha sido establecida la dosis a utilizar ni la forma de administración (bolos versus perfusión continua).

Debido a la persistencia de rachas de TVNS, fueron administrados 300 mg de amiodarona, cuyo papel en la intoxicación por flecainida se remite a sólo dos casos (6,7) En uno de ellos se administraron 600 mg de amiodarona en un periodo de 20 minutos, siendo efectivos en la supresión de la TV (6). El otro, un caso de fibrilación ventricular refractaria, respondió drásticamente a la administración de 300 mg de amiodarona seguido de perfusión contínua (7). La indicación de la amiodarona en la FV refractaria ya está establecido, aunque por otro lado es conocido que la amiodarona puede potenciar los efectos de la flecainida, especialmente en casos de insuficiencia renal (8). Así mismo la lidocaína ha sido utilizada ya previamente con éxito en la TV inducida por flecainida (3). Es un antiarrítmico de la clase Ib que tiene un mínimo efecto en la fase 0 del potencial de acción, y ha sido recomendado para el tratamiento de las arritmias ventriculares refractarias al BSH. En nuestro caso se administró un sólo bolo de 100 mg a las 10 horas del ingreso cuando los niveles habían descendido a 1,5 mg /mL (Fig. 1).

Nuestro caso demuestra la efectividad del BSH a grandes dosis en el tratamiento de la intoxicación por flecainida, sin objetivarse efectos secundarios debidos a la alcalosis. Así mismo, la administración de amiodarona resultó eficaz en el control de la TV en nuestro caso. Sugerimos su posible uso en casos de arritmias ventriculares secundarias a antiarrítmicos como la flecainida. Por otro lado, corroboramos la efectividad de la lidocaína en el control de la TV inducida por flecainida.

M. López Sánchez, M. A. Ballesteros Sanz

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

 

1. Koppel C, Oberdisse U, Heinimeyer G. Clinical course and outcome in class Ic antiarrhythmic overdose. Clin Toxicol 1990; 28: 433-44.

2. Auzinger GM, Scheinkestel CD. Successful extracorporeal life support in a case of severe flecainide intoxication. Crit Care Med 2001; 29; 887-90.

3. Goldman MJ, Mowry JB, Kirk MA. Sodium bicarbonate to correct widened QRS in a case of flecainide overdose. J Emerg Med 1997; 15: 183-6.

4. Lovecchio F, Berlin R, Brubacher JR, Sholar JB. Hypertonic sodium bicarbonate in an acute flecainide overdose. Am J Emerg Med 1998; 16: 534-7.

5. Ranger S, Sheldon R, Fermini B, et al. Modulation of flecainide's cardiac sodium channel blocking actions be extracellular sodium: A possible cellular mechanism for the action of sodium salts in flecainide cardiotoxicity. J Pharmacol Exp Ther 1993; 264: 1160-7.

6. Sagie A, Strasberg B, Kusniec J, Sclarovsky S, Rechavia E, Agmon J. Rapid suppression of flecainide-induced incessant ventricular tachycardia with high dose intravenous amiodarone. Chest 1988; 93: 879-80.

7. Siegers A, Board PN. Amiodarone used in successful resucitation after near-fatal flecainide overdose. Resucitation 2002; 53: 105-8.

8. Maury P, Vuille C, Metzger J, Veragut B, Schoenenberger I, Elamly A, Chevrolet JC. Intoxication severe a l'acetate de flecainide. A propos d'un cas. Arch Mal Coeur Vaiss 1999; 92: 273-7.