Cartas al Director

Espondilitis y endocarditis por Streptococcus viridans

Sr. Director:

La endocarditis infecciosa muchas veces se manifiesta como un síndrome incompleto, y en ocasiones predominan los síntomas de una complicación de la enfermedad apartando al clínico de un correcto diagnóstico precoz, necesario para evitar la extensión de la infección y la destrucción de las estructuras cardiacas (1).

Paciente varón de 53 años de edad, diabético e hipertenso. A destacar el antecedente de "un soplo cardiaco" descubierto años antes en una revisión de empresa, sin que se realizaran estudios posteriores. Acude a urgencias por dolor lumbar bilateral de 10 días de evolución, de intensidad creciente y que ha sido tratado con antiinflamatorios no esteroideos. Niega antecedentes traumáticos o esfuerzos físicos intensos recientes. Consulta porque el dolor ha llegado a producir una gran limitación funcional, y se acompaña de malestar general y sensación distérmica vespertina. En la exploración se confirma la presencia de fiebre (38 ºC). Existe dolor a la palpación y movilización de la columna lumbar, sin datos de compromiso neurológico. Tiene una palidez cutánea evidente y petequias en la conjuntiva palpebral inferior, múltiples caries dentales y en la auscultación es llamativo un soplo pansistólico en apex de intensidad 3/6. El murmullo vesicular está conservado y no existen estertores. La exploración abdominal es normal. En la analítica destacaba una hemoglobina de 9,8 g/dl, con VCM de 82 fl. La creatinina, el factor reumatoide, los anticuerpos antinucleares, el proteinograma y el sistemático de orina eran normales. Se realizó estudio radiológico convencional y RMN de columna lumbar, sin que se apreciaran anomalías significativas. El ecocardiograma transtorácico y un posterior estudio transesofágico pusieron de manifiesto una vegetación de 20 mm en la cara auricular del velo mitral posterior, que estaba parcialmente destruido y prolapsaba produciendo una regurgitación valvular severa. El diagnóstico de endocarditis por S. viridans (mitis) se confirmó con tres de tres hemocultivos positivos. La ecografía abdominal descartó afectación esplénica o renal, aunque la rigidez y el dolor lumbar intenso continuaban dominando el cuadro clínico. Se decidió realizar una gammagrafía con Galio 67 que puso de manifiesto un depósito patológico del trazador en cuerpo vertebral de L4 con extensión a tejidos adyacentes, concluyendo el diagnóstico de espondilitis. Tras la implantación de una prótesis mecánica en posición mitral y completar el tratamiento antibiótico el paciente experimentó una mejoría progresiva de su sintomatología hasta una resolución total. Un segundo estudio gammagráfico mostró hallazgos similares al primero, aunque con una afectación más circunscrita en L4.

La endocarditis infecciosa se presenta con sintomatología reumatológica llamativa en algunos pacientes. Concretamente, la afectación lumbar puede ser la primera y única manifestación de esta enfermedad (2,3). En un análisis retrospectivo de 280 casos de endocarditis bacteriana y 150 casos de osteomielitis vertebral, Ninet y cols. encontraron 14 pacientes en los que se daba esta asociación, 6 de los cuales presentaban infección por S. viridans (4). Para confirmar el diagnóstico pueden emplearse diferentes técnicas de imagen (Rx, RMN, TAC), pero en muchos casos la gammagrafía con Galio-67 puede resultar positiva antes de que los estudios radiológicos pongan de manifiesto la afectación vertebral, como ocurrió en el paciente que presentamos. Además, los estudios isotópicos pueden dar información sobre la extensión de la infección a los tejidos adyacentes (5). En un importante porcentaje de casos, una pobre expresividad clínica, la normalidad radiológica en fases iniciales y el bajo índice de sospecha clínica hacen que el diagnóstico de espondilodiscitis se retrase considerablemente (6).

M. Rodríguez Esteban, M. Ramos, E. Soriano Vela, A. Álvarez Calero

Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

1. Sarriá C, Vilacosta I, San Román JA. Manifestaciones clínicas de la endocarditis infecciosa. En: Sarriá C, Vilacosta I, San Román JA. Endocarditis Infecciosa. Barcelona: Prous Science, 2002; p. 57-77.

2. Kerr K. Low back pain as the only presenting symptom in Streptococcus sanguis endocarditis. Rev Infect Dis 1989; 11: 836-837.

3. Guilarte M, Alegre J, Pérez Vega C, Recio J, Fernández T. Espondilodiscitis lumbosacra como primera manifestación de una endocarditis bacteriana subaguda por Streptococcus sanguis tipo II. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000; 18: 91

4. Ninet J, Gayet JL, Etienne J, Bonvoisin B, Vignon E, Berthou JD, et al.Bacterial endocarditis presenting as acute vertebral osteomyelitis: 14 cases. Eur Heart J 1984; 5 (Supl. C): 101-105

5. Lisbona R, Derbekyan V, Novales-Diaz J, Veksler A. Gallium-67 scintigraphy in tuberculous and nontuberculous infectious spondylitis. J Nucl Med. 1993; 34 (5): 853-859.

6. Carrasco I, Martínez S. Lumbalgia y afección del estado general en un varón de 79 años. Med Clin (Barc) 1994; 102: 427-433.