Cartas al Director

Endocarditis subaguda por Actinobacillus actinomycetemcomitans sobre válvula nativa

Sr. Director:

Actinobacillus actinomycetemcomitans es un cocobacilo gramnegativo de crecimiento lento que forma parte de la flora saprofita de la cavidad bucal y nasofaringe (1). En ocasiones se asocia a periodontitis pero rara vez produce infección severa en el hombre. La endocarditis es la infección más frecuente y más grave producida por este microorganismo, pero en la literatura también se han descrito otros cuadros clínicos como: abscesos de partes blandas, abscesos cerebrales, empiema e infección urinaria (1). Este microorganismo forma parte del grupo HACEK (Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella spp), causantes de endocarditis subagudas o crónicas con hemocultivos negativos. Dada la rareza del proceso, presentamos un nuevo caso de endocarditis por A. actinomycetemcomitans sobre válvula nativa.

Se trató de un varón de 55 años de edad con antecedente de cardiopatía isquémica que acudió a urgencias por un cuadro febril de 6 meses de evolución de carácter intermitente, acompañado de escalofríos, sudoración, astenia y anorexia. A la exploración presentó una temperatura de 39 ºC, una auscultación cardiaca rítmica a 90 lpm con un soplo multifocal sistólico III/VI y boca séptica. En la analítica destacaron: Hb 12,5 g/dL, Hto 37%, VCM 91 fL, series blanca y plaquetaria normales, y PCR 9.0 mg/dL. La radiografía de tórax fue normal. Se extrajeron hemocultivos seriados y se procedió al ingreso del enfermo. Ante la sospecha de endocarditis se practicó un ecocardiograma transesofágico en el que se observaron dos verrugas en la valva anteroseptal mitral con insuficiencia mitral leve. Se inició tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina-clavulánico (2g/4 h i.v.) y gentamicina (80 mg/8 h i.v.). A los 7 días del ingreso se detectó crecimiento bacteriano en 3 de las 4 botellas del hemocultivo mediante el sistema automático BactAlert (bioMèrieux). En el subcultivo realizado en agar chocolate en atmósfera de CO2 crecieron colonias puntiformes de color grisáceo que en la tinción de Gram se correspondieron con cocobacilos gramnegativos. Las pruebas serológicas para Brucella spp fueron negativas. Dados los resultados microbiológicos obtenidos y la aparición de nuevos episodios febriles se decidió cambiar el tratamiento antibiótico por ceftriaxona (2g/24h i.v.). El cultivo original se incubó de forma prolongada y transcurridos 25 días se observaron (mediante microscopia óptica de bajo aumento) colonias rugosas con aspecto estrellado en el centro, identificándose el microorganismo como A. actinomycetemcomitans. El estudio de sensibilidad se realizó por el método disco-placa tras incubación prolongada, resultando sensible a penicilina, cefalosporinas, aminoglucósidos, quinolonas, cotrimoxazol, rifampicina y tetraciclina. La evolución clínica del paciente fue satisfactoria sin presentar complicaciones. Los hemocultivos de control fueron negativos tras incubación prolongada. El enfermo fue dado de alta y continuó tratamiento ambulatorio con ceftriaxona (2g/24h i.m.) hasta completar 5 semanas de tratamiento.

Las endocarditis por A. actinomycetemcomitans son muy infrecuentes, habiéndose comunicado en la literatura 113 casos hasta el momento, 19 de ellos (17%) en nuestro país (1-8). Representan el 0.3% de las endocarditis sobre válvula nativa y el 1,1% sobre válvula protésica (9) pero es posible que los porcentajes reales sean superiores debido a la dificultad que plantea su diagnóstico. La puerta de entrada suele ser una infección orofaríngea o puede ser secundaria a una instrumentación en la cavidad oral. En otras ocasiones, como ocurrió en nuestro caso, el origen está relacionado con una boca séptica con piezas dentarias en mal estado. La mayor parte de los casos aparecen en enfermos con cardiopatías de base, sobre todo en pacientes portadores de prótesis valvulares. Su aparición sobre válvula nativa, como ocurrió en el caso que presentamos, es menos frecuente (1). La evolución suele ser subaguda o crónica con manifestaciones clínicas insidiosas, motivo por el cual suele diagnosticarse con mucho retraso, que en algunos casos llega hasta los 18 meses (6). Al retraso con el que se diagnostica esta infección hay que sumar la dificultad que plantea la identificación de este microorganismo. La identificación definitiva de género y especie puede ser muy costosa por su comportamiento nutricionalmente exigente, por la obligada necesidad de ambientes capnófilos y por su lento crecimiento (2-30 días), aunque el 90% de los hemocultivos son positivos a los 8 días (7). Es típico de las endocarditis producidas por A. actinomycetemcomitans y por el resto de componentes del grupo HACEK, la aparición de verrugas de gran tamaño, especialmente en la válvula aórtica. La larga duración de la infección antes de que se inicie el tratamiento facilita la aparición de complicaciones, sobre todo embolias periféricas e insuficiencia cardiaca congestiva. A pesar de ello, el pronóstico es bueno con un porcentaje de curación del 82% y refleja la baja virulencia de este microorganismo y su gran susceptibilidad a los antibióticos (1).

A. actinomycetemcomitans es sensible a cefalosporinas, aztreonam, rifampicina, aminoglucósidos, cotrimoxazol, tetraciclina, cloranfenicol y quinolonas, siendo variable la sensibilidad a penicilina y ampicilina (10). La pauta de tratamiento más utilizada ha sido la asociación de penicilina o ampicilina con un aminoglucósido, si bien se han descrito cepas productoras de penicilinasas. Por esta razón, las cefalosporinas de tercera generación, asociadas o no a rifampicina o un aminoglucósido, son una opción a considerar por su excelente actividad in vitro (1). La duración del tratamiento recomendada es de 4 semanas en las endocarditis sobre válvula nativa y de 6 semanas cuando se afectan válvulas protésicas. El empleo de fluoroquinolonas, al igual que el de cotrimoxazol o aztreonam, debe valorarse como alternativa en los pacientes que no toleran o son alérgicos a los betalactámicos (10). Se han descrito casos aislados de curación completa tras tratamiento con ciprofloxacino por vía oral durante un periodo de tiempo más prolongado (8 semanas). Por ello, las nuevas fluoroquinolonas pueden ser una alternativa en enfermos que cursen sin complicaciones graves (11).

En resumen, las endocarditis por A. actinomycetemcomitans son procesos de difícil diagnóstico debido a su evolución insidiosa y la dificultad que plantea la identificación microbiológica de este microorganismo. Por ello, A. actinomycetemcomitans y el resto de componentes del grupo HACEK, deben ser tenidos muy presentes en enfermos con sospecha de endocarditis para el correcto manejo clínico de este tipo de infecciones.

D. Tena, R. Carranza

Laboratorio de Microbiología. Hospital General La Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real

 

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3. Saballs P, Torné J, Garcés JM, Force LL, López JL, Drobnic L. Endocarditis por Actinobacillus actinomycetemcomitans en una paciente portadora de prótesis valvulares mitral y aórtica. Enferm Infecc Microbiol Clin 1986; 4: 70-1.

4. Cid M, Cardellach F, Ribera G, Puig J, Jiménez MT, Ingelmo M. Endocarditis por Actinobacillus actinomycetemcomitans: descripción de un caso y revisión de la literatura. Enferm Infecc Microbiol Clin 1986; 4: 42-7.

5. Escudero V, Noguerado A, García-Monzón C. Endocarditis por Actinobacillus actinomycetemcomitans. Rev Esp Microbiol Clin 1987; 2: 126-7.

6. Collazos J, Díaz F, Ayarza R, de Miguel J. Actinobacillus actinomycetemcomitans: a cause of pulmonary-valve endocarditis of 18 months´ duration with unusual manifestations. Clin Infect Dis 1994; 18: 115-6.

7. Belloch SL, Salavert M, Lacruz J, López-Aldeguer J, Pérez-Bellés C. Endocarditis subaguda por Actinobacillus actinomycetemcomitans. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000; 18: 379-84.

8. Canora J, Hidalgo C, Martínez MA, Pasquau J, Hernández J. Endocarditis infecciosa por Actinobacillus actinomycetemcomitans sobre válvula nativa y protésica. Rev Clin Esp 2002; 202: 121-2.

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