Cartas al Director

Hematoma peritoneal secundario a sangrado arterial en paciente con fractura pélvica

Sr. Director:

En ocasiones las fracturas del anillo pélvico se asocian a lesión de estructuras vasculares adyacentes que pueden quedar enmascaradas debido a que la propia fractura ósea origina una considerable pérdida sanguínea. A continuación presentamos nuestra experiencia en este caso.

Paciente de 50 años de edad sin enfermedades previas que es ingresada en UCI tras sufrir un accidente de tráfico. A su llegada se encuentra intubada y muestra un bajo nivel de conciencia con un GCS de 6. Se aprecia una importante hematuria microscópica por la sonda vesical, y en la exploración física destaca la existencia de un gran globo vesical, comprobándose la permeabilidad de dicha sonda. Se realiza ecografía abdominal urgente que es compatible con la normalidad. Por otra parte, se realiza una TAC cerebral con hallazgos sugerentes de lesión axonal difusa, y hemorragia subaracnoidea. En las diversas proyecciones radiográficas se aprecia además, fractura de la rama isquiopubiana derecha, iliopubiana e isquiopubianas izquierdas. En la muestra de sangre inicial extraída existe una anemia importante, con una Hb de 9 mg/dl y un hematocrito de 27%. Posteriormente ante inestabilidad hemodinámica, se realiza otro análisis donde existe una Hb de 7 mg/dl con hematocrito de 25%. Pese a haber iniciado trasfusión desde el primer instante, la paciente continua en situación de shock hipovolémico, por lo que dos horas más tarde se practica una TAC abdominal urgente donde existe un gran hematoma subperitoneal de 12 cm que desplaza y comprime la vejiga (véase figura 1, donde la flecha indica la localización del hematoma, y contiguo a éste se encuentra la vejiga urinaria desplazada). Se decide la realización de una arteriografía descubriendo un importante punto de sangrado en una rama de la arteria ilíaca externa izquierda que mediante intervencionismo se emboliza con la finalización del sangrado activo.

La existencia de daño vascular debe ser considerada en los pacientes que presentan fracturas severas del anillo pélvico (1). La existencia de hemorragia pélvica se descubre mediante la TAC abdominal, sin embargo el control y resolución de la hemorragia activa únicamente se logra mediante la embolización selectiva de la arteria lesionada, puesta en evidencia gracias a la realización de una arteriografía (2). El empleo de angiografía con embolización es extremadamente útil y altamente efectiva en el control del sangrado y en la restauración de la estabilidad hemodinámica (3-8). Por este motivo, en ocasiones se propone la arteriografía como exploración complementaria inicial ante la existencia de dichas fracturas en el paciente politraumatizado (9). Las fracturas severas del anillo pélvico requieren por tanto una aproximación interdisciplinar, y la posibilidad de lesión vascular importante debe ser considerada en los pacientes que presentan este tipo de fracturas, sobre todo si se acompañan de inestabilidad hemodinámica (5,9,10).

B. Obón Azuara, B. Villanueva Anadón, I. Gutiérrez Cía, A. Cárcamo Merino, R. Montoiro Allué, L. Martín Villel

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza

 

1. Charny CK, Stanziale SF, Khilnani NM, Helfet DL, Ezchempati SR, Barie PS. Unstable pelvic fracture and massive retroperitoneal hematoma from transection of the superior gluteal artery. J Trauma 2000; 48: 359.

2. Chen AL, Wolinsky PR, Tejwani NC. Hypogastric artery disruption associated with acetabular fracture. A report of two cases. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A: 333-8.

3. Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassiliu P, Sarkisyan G, Chan LS, Hanks SH, et al. A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries. J Trauma 2002; 53: 303-8

4. Kimbrell BJ, Velmahos CG, Chan LS, Demetriades D. Angiographic embolization for pelvic fractures in older patients. Arch Surg 2004; 139: 728-32

5. Velmhaos GC, Chahwan S, Hanks SE, Murray JA, Berne TV, Asensio J, Demetriades D. Angiographic embolization of bilateral internal iliac arteries to control life-threatening hemorrhage after blunt trauma to the pelvis. Am Surg 2000; 66: 858-62.

6. Wong YC, Wang LJ, Ng CJ, Tseng IC, See LC. Mortality after successful transcatheter arterial embolization in patients with unstable pelvic fractures: rate of blood transfusion as a predictive factor. Trauma 2000; 49: 71-5.

7. Holting T, Buhr HJ, Richter GM, Roeren T, Friedl W. Diagnosis and treatment of retroperitoneal hematoma in multiple trauma patients. Arch Orthop Trauma Surg 1992; 111: 323-6.

8. Pieri S, Agresti M, Morucci M, De Medici M, Galluzzo M, Oransky M. Percutaneous management of hemorrhages in pelvic fractures. Radiol Med 2004; 107: 241-51.

9. Cook RE, Keating JF, Gillespie I. The role of angiography in the management of haemorrhage from major fractures of the pelvis. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 178-82.

10. Sriussadaporn S, Sirichindakul B, Pak-Art R., Tharavej C. Pelvic fractures: experience in management of 170 cases at a university hospital in Thailand. J Med Assoc Thai 2002; 85: 200-6.