CARTAS AL DIRECTOR

 

Sarcoma de Kaposi en paciente con sida en el seno del síndrome de reconstitución inmune

 

 

F. J. Sánchez Ayuso, J. M. Moreno Mendaña, A. del Palacio López-Medel

Servicio de Medicina Interna. Hospital 12 de Octubre. Madrid

 

Sr. Director:

El tratamiento antiretroviral con combinaciones de al menos tres fármacos (TARGA) es actualmente el tratamiento de elección de la infección por VIH. Ha permitido retrasar la progresión clínica, disminuir los ingresos hospitalarios y aumentar la supervivencia (1). La incidencia del sarcoma de Kaposi (SK) ha disminuido dramáticamente en los últimos años como consecuencia de la generalización del TARGA (2,3). Es asimismo conocido el empeoramiento o aparición, con manifestaciones clínicas diferentes a las que han sido descritas clásicamente en la infección por VIH, de infecciones oportunistas durante las primeras semanas de tratamiento antiretroviral sobre todo en pacientes que parten de un recuento de CD4 bajo, a pesar de que exista un aumento de los CD4 y una disminución de la carga viral del VIH (4),. Es el llamado síndrome de reconstitución inmune (SRI). Presentamos un caso de sarcoma de Kaposi diseminado tras comienzo de tratamiento antiretroviral.

Varón de 37 años VIH + que ingresa por la aparición de adenopatías cervicales, axilares e inguinales, dolorosas en región cervical. No fiebre o síndrome constitucional. Asintomático en el interrogatorio por órganos y aparatos. Desde hace un mes estaba en tratamiento con Stavudina, Lamivudina, Lopinavir/ritonavir y Cotrimoxazol como profilaxis de Pneumocytis carinii. Había presentado neumonías de repetición. Exploración Física: No lesiones cutáneas. Adenopatías de 1,2 cm laterocervicales, axilares e inguinales. Cabeza y cuello: no Muguet, no lesiones en velo del paladar. Auscultación cardiopulmonar, abdomen y extremidades sin hallazgos. Hemograna y bioquímica sanguínea dentro de límites normales. Carga viral 718 copias/ml. CD4: 100 cel/ul. Anti HBcIgG (+). Lúes (-). Baciloscopias de esputo: negativas. Rx tórax: Engrosamiento peribroncovascular de forma generalizada que forma una consolidación alrededor de pirámide basal derecha y otra en LSD donde no se descarta la posibilidad de cavitación. TAC toracoabdominopélvico: adenopatías axilares bilaterales, las mayores de 1,5 cm. Adenopatías mediastínicas en banda paratraqueal derecha, ventana aortopulmonar, subcarinales y en hilio derecho de hasta 2 cm. Enfisema paraseptal en campos pulmonares superiores. Consolidación de lóbulo medio. Opacidades de apariencia nodular mal definidas, bilaterales y dispersas y áreas parcheadas de aumento de densidad en vidrio deslustrado, de distribución preferentemente central, algunas englobando estructuras bronquiales. Engrosamiento de septos interlobulillares. Hepatomegalia homogénea. Broncoscopia: cuerdas vocales, traquea, carina y ambos sistemas bronquiales normales. Cultivo bacterias, micobacterias y hongos del cepillado (-). Biopsia de adenopatía laterocervical: estructura parcialmente distorsionada por una proliferación de células fusiformes entre las que aparecen hendiduras llenas de hematíes y formaciones vasculares de apariencia capilar dispuestas en la periferia del ganglio que se extienden en forma de nódulos a zonas más profundas. No se observan granulomas, signos de proceso linfoproliferativo ni imágenes que sugieran infección por parásitos. Inmunofenotipo: HHV8 + (nuclear), Cd31 +, todo ello compatible con sarcoma de Kaposi. Durante su ingreso el paciente comienza con deterioro y disnea progresivos falleciendo.

El SK es la neoplasia mas frecuente en los pacientes con SIDA. En su etiopatogenia juega un papel importante el virus del herpes simple tipo 8 (5). La gran mayoría de los pacientes presentan únicamente lesiones cutáneas. En el 15% existe sólo afectación ganiones órgano específicas (3) en localizaciones inusuales. El examen histológico de las lesiones muestra una intensa respuesta inflamatoria asociada con pocos o ningún microorganismo. Se han descritos cuadros en relación con Mycobacterium avium, Pneumocystis carinii, Cryptococcus, Mycobacterium tuberculosis, Poliomavirus JC, VHS, CMV y VHZ (7). Son muy escasas las descripciones de SK en el seno de la reconstitución inmune asociada al TARGA (8,9), interpretándose que la reconstitución inmune da lugar a uniones órgano específicas (3) en localizaciones inusuales. El examen histológico de las lesiones muestra una intensa respuesta inflamatoria asociada con pocos o ningún microorganismo. Se han descritos cuadros en relación con Mycobacterium avium, Pneumocystis carinii, Cryptococcus, Mycobacterium tuberculosis, Poliomavirus JC, VHS, CMV y VHZ (7). Son muy escasas las descripciones de SK en el seno de la reconstitución inmune asociada al TARGA (8,9), interpretándose que la reconstitución inmune da lugar a un aumento de la replicación del herpes virus tipo 8 que da origen a la aparición de la enfermedad. Nuestro paciente presento una forma atípica e infrecuente en cuanto a localización y gravedad con ausencia de lesiones cutáneas y extensión pulmonar y ganglionar con evolución fatal en el seno de la reconstitución inmune tras el inicio TARGA. Queremos llamar la atención ante lo que podría ser otra nueva manifestación del SRI que se puede añadir a la lista de cuadro clínicos ya descritos en el seno del inicio del tratamiento antiretroviral.

 

1. Kaplan JE, Hanson D, Dworkin MS, et al. Epidemiology of human inmunodeficiency virus associated opportunistic infections in the United States in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2000; 30: S5S14.

2. International Collaboration on HIV and Cancer. Highly active antiretroviral therapy and incidence of cancer human immunodeficiency virus- infected adults. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1823-30.

3. Jones JL, Hanson DL, Dworkin MS, Jaffe HW. Incidence and trends in Kaposi's sarcoma in the era of effective antiretroviral therapy. J Acquir Inmune Defic Syndr 2002; 24: 270-274.

4. De Simone JA, Pomerantz RJ, Babonchak TJ. Inflamatory reactions in HIV-1-Infected persons after initiation of Highly active antiretroviral therapy. Ann Intern Med 2000, 133:447-454.

5. Engels EA, Biggar RJ, Marshall VA, et al. Detection and quantification of Kaposi's sarcoma associated herpes virus to predict AIDS-associated Kaposi sarcoma. AIDS 2003; 17: 1847-1851.

6. Shelburne SA, Hamill RJ, Rodríguez-Barradas MC, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome. Emergence of a unique syndrome during highly active antiretroviral therapy. Medicine 2002; 81: 213-227

7. Torre D, Speranza F, Martegani R. Impact of Highly Active Antiretroviral Therapy on Organ-Specific Manifestations of HIV-1 Infection. HIV Med. &2005; 6: 66-78

8. Connick E, Kane MA, White IE, Ryder J, Campbell TB. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with Kaposi sarcoma during potent antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2004; 39: 1852-1855

9. Weir, A, Wansbrough-Jones M, Mucosal Kaposi's sarcoma following protease inhibitor therapy in an HIV-infected patient. AIDS 1997; 11: 1895-1896.