CARTAS AL DIRECTOR

 

Aneurisma inflamatorio de aorta abdominal

Inflammatory abdominal aortic aneurysm

 

 

M. D. Macías Robles; M. Folgueiras Artime; M. J. Amador Tejón; B. Susin Brabo¹; J. M. Fernández Carreira²

Servicios de Urgencias y ¹Radiodiagnóstico. ²Unidad de Investigación. Hospital San Agustín. Avilés (Asturias)

 

Sr. Director:

La mayor incidencia de aneurisma de aorta abdominal (AAA) se da en varones entre los 55 y 70 años, con una prevalencia del 2-5%. La mayoría son de origen degenerativo, apreciándose cambios ateroescleróticos en su pared con un marcado adelgazamiento de la capa media, y localizados en la aorta infrarrenal (1). Los AAA inflamatorios (AAAI) representan un 3-10% de los AAA. Su etiología es desconocida, se consideran una variante del aneurisma ateroesclerótico caracterizado por la presencia de cambios inflamatorios y fibróticos en las regiones periaórticas (2). Presentamos un caso de AAAI y destacamos sus diferencias etiopatogénicas, clínicas y terapéuticas con respecto a los AAA degenerativos.

Varón de 73 años fumador, que acudió al servicio de urgencias por dolor en hipocondrio izquierdo irradiado a región lumbar de 15 días de evolución. En la exploración física destacaba: normotenso, afebril, masa pulsátil no dolorosa en abdomen, dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo, sin signos de peritonismo. Pulsos pedios positivos bilaterales. En la analítica destacó: creatinina 1,9 mg/dl. Hemograma y coagulación normal, excepto fibrinógeno 752 mg/dl. EKG y radiografía de tórax normales. TAC abdominal con contraste: aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 6 cm de diámetro con cuello entre 1,5-2 cm de longitud. Hidronefrosis del riñón izquierdo secundaria a compresión del uréter por fibrosis perianeurismática (Fig. 1). Se realizó resección de AAA infrarrenal e interposición de prótesis bifurcada de dacron vía media, con sutura distal en ambas femorales comunes, ligadura de arteria femoral común derecha y cierre del cono aórtico. El estudio anatomopatológico de la pared aórtica y contenido del aneurisma demostró material trombótico y tejido fibroadiposo con inflamación crónica. La hidronefrosis y la fibrosis periaórtica se resolvieron con la intervención, no siendo necesarias otras medidas terapéuticas.

La etiopatogenia del AAAI permanece aún hoy desconocida. Se ha postulado que la inflamación y la fibrosis periaórtica se producirían en respuesta a la extravasación subclínica de sangre, y a la compresión de los linfáticos retroperitoneales por el aneurisma. También se ha argumentado que los cambios inflamatorios serían secundarios a la existencia de una reacción autoalérgica local a los componentes de las placas ateroescleróticas. Histológicamente, el tejido periaórtico es un estroma fibrocolágeno con diversos grados de fibrosis, hialinización y lipogranulomatosis, con presencia de infiltrado de células mononucleares (3,4).

La fibrosis periaórtica, característica de los aneurismas inflamatorios, aparece como una masa de partes blandas bien definida, en situación anterolateral respetando la cara posterior de la aorta; se adhiere al aneurisma y puede extenderse hacia la pelvis acompañando a las arterias iliacas (4,5). La fibrosis envuelve la pared aórtica y las estructuras adyacentes, pudiendo comprimir la vena renal izquierda, la vena cava inferior, el uréter y el sigmoides.

Por lo general, un AAA degenerativo permanece asintomático hasta su ruptura, detectándose durante una exploración de rutina como una masa palpable, pulsátil y no dolorosa o constituye un hallazgo radiológico y/o ecográfico casual. El AAAI se presenta con más frecuencia sintomático, con dolor abdominal o lumbar por la compresión de los órganos adyacentes, sobre todo en relación a la presencia de hidronefrosis (6,7). Hasta en un 20% de los casos causa obstrucción ureteral dando lugar a hidronefrosis. Así, el AAAI debe ser considerado entre las causas de uropatía obstructiva por compresión extrínseca (7). La imagen en el TAC con contraste es muy característica (Fig.1). La captación del tejido fibrótico, aparece como una estructura con cuatro capas que de dentro a afuera comprenden la luz vascular, el trombo mural, la pared aórtica y la fibrosis asociada (4). El diagnóstico diferencial debe establecerse con la fibrosis retroperitoneal maligna y la afectación metastásica ganglionar (4,5).

La fibrosis periaórtica, y la hidronefrosis remite después de la cirugía del aneurisma, no siendo necesaria la manipulación perioperatoria de la vía urinaria en la mayoría de los casos (7,8). Se discute la necesidad del tratamiento con corticoides. En el preoperatorio pueden aumentar el riesgo de infección del injerto y la probabilidad de ruptura, por adelgazamiento de la pared arterial. Su utilización estaría indicada en los pacientes con hidronefrosis y alteración de la función renal en que la cirugía está contraindicada (8,9).

 

Bibliografía

1. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, Kim LG, Marteau TM, Scott RA, et al. The Multicentre Aneurysm Screening Study Group: The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: A randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 1531-9.

2. Kashyap VS, Fang R, Fitzpatrick CM, Hagino RT. Caval and ureteral obstruction secondary to an inflammatory abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2003; 38:1416-21.

3. Rasmussen TE, Hallett JW Jr. Inflammatory aortic aneurysms: a clinical review with new perspectives in pathogenesis. Ann Surg 1997; 225: 156-64.

4. Arrivé L, Corréas JM, Lesèche G, Ghebontni L, Tubiana JM. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta. CT findings. AJR Am J Roentgenol 1995; 165: 1481-4.

5. Mauro MA. Inflammatory abdominal aortic aneurysms. Abdom Imaging 1997; 22: 357-8.

6. Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005; 360:1577-89.

7. Sánchez R, Arroyo A, Gesto R, Fernández-Reyes MJ, Mon C, Álvarez-Ude F. Obstructive ARF caused by an inflammatory abdominal aortic aneurysm. Am J Kidney Dis 2003; 41: E9.

8. Arroyo A, Rodriguez J, Porto J, Gesto R. Management and course of hydronephrosis secondary to inflammatory aneurysms of the abdominal aorta. Ann Vasc Surg 2003; 17: 481-5.

9. Speziale F, Sbarigia E, Grossi R, Maraglino C, Fiorani P. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta involving the ureters: is combined treatment really necessary? J Urol 2001; 165: 27-31.