CARTAS AL DIRECTOR

 

Varón con enfermedad de Hodgkin con exantema vesiculoso de distribución simétrica en manos tras tratamiento quimioterápico

Male patient with Hodgkin's desease with exantema of the gall bladder of simetric distribution in hads after chemotherapy treatment

 

 

S. Maciá Escalante; C. Guillén Ponce; A. Rodríguez Lescure; M. Ull Laita¹; A. Carrato Mena

Servicios de Oncología Médica y ¹Anatomía Patológica. Hospital General Universitario de Elche. Elche (Alicante)

 

Sr. Director:

La enfermedad de Hodgkin (EH) representa el 1% de todas las neoplasias malignas, teniendo una distribución bimodal, con un primer pico de incidencia entre los 25-35 años y otro en la sexta década (1). Es un tipo de linfoma que contiene células de Reed-Sternberg, entre un conjunto de células no neoplásicas, y se clasifica en varios tipos de acuerdo con el fenotipo de dichas células y la composición del elemento celular. El subtipo más frecuente es la EH-esclerosis nodular, que es además la de mayor incidencia en adolescentes y adultos jóvenes. Clínicamente suele manifestarse como una o varias adenopatías periféricas y, si hay afectación sistémica, aparecerán además síntomas B (fiebre, sudoración y pérdida de peso). La EH se trata con quimioterapia con o sin radioterapia secuencial, y en el 95% de los pacientes es curable. El esquema quimioterápico más empleado es el ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbacina) que generalmente es bien tolerado, aunque presenta múltiples efectos secundarios de posible aparición, siendo uno de ellos la toxicidad dermatológica (2).

Presentamos el caso de un varón de 23 años sin antecedentes médicos de interés, que consultó en Diciembre 2004 por un cuadro de fiebre de origen desconocido. Refería picos febriles vespertinos, de hasta 39 ºC, de 4 semanas de evolución, que cedían parcialmente con antipiréticos. Refería además discreta astenia, que no le impedía realizar las actividades cotidianas. No presentaba anorexia ni pérdida de peso. A la exploración física destacaba un conglomerado adenopático en ingle derecha, de aproximadamente 10 x 6 cm, duro y fijo, no doloroso a la palpación. Presentaba además múltiples adenopatías cervicales bilaterales, todas menores de 2 cm, no dolorosas y rodaderas. El resto de la exploración era rigurosamente normal. Se le realizaron hemograma y bioquímica básicos, tomografía axial computerizada (TAC) de cuello-tórax-abdomen-pelvis, tomografía por emisión de positrones (PET) y biopsia de adenopatía periférica y de cresta iliaca. La anatomía patológica fue diagnóstica, evidenciando la existencia de células de Reed-Sternberg y la ausencia de afectación de médula ósea. En la analítica presentaba una Hb de 12,3 mg/dl, con 4.500 leucocitos/mililitro, Beta-2-microglobulina de 2,8; en la TAC se apreciaban adenopatías de tamaño significativo en ingle derecha (masa bulky), y ambas axilas y cadenas laterocervicales. Con estos datos, se diagnosticó de Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular estadio IIIb. Se inició entonces tratamiento quimioterápico esquema ABVD, con buena tolerancia inmediata, precisando soporte con factor estimulante de colonias de granulocitos por tendencia a la neutropenia. Tras el segundo ciclo comenzó a presentar lesiones pápulo-vesiculosas en los dedos de ambas manos, de distribución simétrica, que aparecieron el día inmediatamente posterior a la quimioterapia (Fig. 1). En un principio eran únicamente 3 ó 4 en cada dedo, no dolorosas. Se trataron inicialmente con antivirales. Tras el segundo ciclo, aumentaron en número y tamaño, y algunas comenzaron a presentar descamación, por lo que se decide realizar biopsia de una de ellas. La anatomía patológica mostraba vesículas espongióticas y acantosis e hiperqueratosis. La espongiosis es edema intraepidérmico y se observa como una separación de las células epidérmicas. Había además infiltración epidérmica de linfocitos, eosinófilos y escasos neutrófilos. Con el diagnóstico de dermatitis liquenoide secundaria a fármacos, se inició tratamiento con mupirocina y corticoide tópicos, con buena evolución, presentando progresivamente brotes más atenuados hasta llegar a la no aparición de nuevas pápulas, y la posterior resolución de las ya existentes. Así continuó hasta 8 ciclos de tratamiento (tras el quinto la exploración física se había normalizado por completo) y se realizó entonces nuevo PET, con criterios de respuesta completa, finalizando entonces el tratamiento quimioterápico e iniciando las revisiones periódicas.

Las toxicodermias son las lesiones producidas en piel, mucosas y anexos por medicamentos recibidos por cualquier vía excepto la tópica. No hay distinción de razas y su frecuencia va del 10 al 25% en pacientes hospitalizados. El grado de expresión es variable según sea el medicamento que lo provoca, la dosis y la respuesta de cada persona (3). Potencialmente todo fármaco puede desencadenar reacción en la piel y cuando esto sucede puede ser de tipo inmunológica o no serlo. En nuestro caso, los únicos fármacos que se estaban administrando al paciente eran los agentes quimioterápicos y el factor estimulante de colonias de granulocitos. Hay una gran diversidad de manifestaciones, lo cual se debe a que diferentes medicamentos pueden dar un cuadro clínico específico. Por otro lado, un mismo fármaco puede originar distintas farmacodermias.

Los fármacos que se utilizaron fueron los siguientes:

La adriamicina es un agente de la familia de las antraciclinas, que actúa inhibiendo la síntesis del DNA, la transcripción, inhibe la topoisomerasa II y forma radicales libres (4). Tiene múltiples indicaciones, entre ellas el cáncer de mama, la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin. Entre sus toxicidades podemos señalar la mielosupresión, la emesis, mucositis y diarrea, la cardiotoxicidad y la hiperpigmentación de uñas, rash cutáneo y urticaria, entre otros.

La bleomicina es un fármaco antibiótico que se utiliza fundamentalmente en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin y en los tumores germinales. Se asocia a diversos efectos adversos propios de los antineoplásicos; puede producir fibrosis y neumonitis dependientes de la dosis que pueden ser mortales, y se asocia a reacciones de hipersensibilidad agudas raras. También se ha descrito toxicidad cutánea.

La vinblastina es un alcaloide de la vinca, cuyos empleos son fundamentalmente las neoplasias hematológicas (EH y linfomas no Hodgkin) y los tumores testiculares, aunque también se ha empleado en el cáncer de mama, de vejiga y de pulmón entre otros. Los alcaloides de la vinca pueden ocasionar neurotoxicidad dosis limitante (poco frecuente con la vinblastina), en forma de polineuropatía sensitivomotora y neuropatía autonómica ocasional (estreñimiento, dolor abdominal, íleo paralítico), mielotoxicidad (mínima con la vincristina), hepatotoxicidad transitoria tras la infusión continua de vinblastina, alopecia, rash y fotosensibilidad.

La dacarbacina se puede emplear en la EH, el melanoma, los sarcomas de tejidos blandos y en el neuroblastoma. Puede ocasionar mielosupresión, emesis, fiebre, mialgias y artralgias, dolor y/o quemazón en el lugar de la infusión, parestesias, neuropatías, ataxia, letargia, dolor de cabeza, confusión y fotosensibilidad.

Por último, el factor estimulante de colonias de granulocitos tiene como efectos secundarios más frecuentes las artromialgias y la fiebre; en cuanto a su toxicidad cutánea es muy infrecuente, pero se ha asociado con cuadros de vasculitis (5).

 

Bibliografía

1. Bellas Menéndez C. Linfoma Hodgkin. Rev Esp Patol 2004; 37: 129-138.

2. Eghbali H, Raemaekers J, Carde P. The EORTC strategy in the treatment of Hodgkin's lymphoma. Eur J Haematol 2005; 66: Supl. 135-40.

3. Wolkestein P, Chosidow O. Drug-induced toxicoderma. Diagnosis. Rev Prat 1997; 47: 327-33.

4. Eghbali H, Soubeyran P, T Chen N, de Mascarel I, Richaud P. Current treatment of Hodgkin's disease. Crit Rev Oncol Hematol 2000; 35: 4 9-73.

5. Connors JM. State-of-the-art therapeutics: Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: 6400-8.