Artritis séptica por Listeria monocytogenes sobre rodilla protésica en una paciente con artritis reumatoide y macroglobulinemia de Waldenström

Prosthetic knee infection caused by Listeria monocytogenes in a woman with rheumatoid arthritis and Waldenström's macroglobulinemia

 

 

N. Gómez Rodríguez, J. Ibáñez Ruán, M. González Pérez

Servicio de Reumatología. Hospital POVISA. Vigo

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Listeria es un bacilo grampositivo que puede aislarse del suelo y de las heces de la mayoría de los mamíferos. Rara vez es patógena en la población sana, pero, en pacientes inmunocomprometidos, puede provocar diversas infecciones focales y, sobre todo, meningoencefalitis y sepsis. No obstante, las artritis sépticas son complicaciones excepcionales. Aportamos un nuevo caso de artritis séptica por L. monocytogenes sobre una prótesis de rodilla en una paciente con artritis reumatoide seropositiva y macroglobulinemia de Waldenström. Adicionalmente se revisa la literatura acerca de las infecciones articulares por Listeria.

Palabras clave: Artritis séptica. Prótesis articular. Artritis reumatoide. Macroglobulinemia de Waldenström. Listeria monocytogenes.

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ABSTRACT

Listeria are gram-positive bacilli that can be isolated from soil and in the normal fecal flora of many mammals. It is a uncommon pathogen in the general population, but immunocompromised individuals can develop several focal infections, most notably meningoencephalitis and sepsis. Nevertheless, infectious arthritis caused by Listeria monocytogenes is a exceptional event. We report a new case of prosthetic knee arthritis due to Listeria in a woman with seropositive rheumatoid arthritis and Waldenström's macroglobulinemia receiving prednisone and methotrexate. In addition, we review the literature on listeria joint infections.

Key words: Septic arthritis. Prosthetic joint. Rheumatoid arthritis. Waldenström's macroglobulinemia. Listeria monocytogenes.

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Introducción

La infección articular complica el curso evolutivo del 0,3-3% de las artritis reumatoides (1), y provoca una mortalidad próxima al 20% (2,3). Como factores favorecedores cabe mencionar el propio daño articular asociado a la disminución del aclaramiento local de microorganismos, la hipertrofia sinovial y los defectos adquiridos en la fagocitosis (1,2). Los pacientes con artritis reumatoide también tienen una mayor susceptibilidad para la infección de articulaciones protésicas (4,5), eventualidad que ocurre con una frecuencia 1,8 a 2,4 veces mayor respecto a los enfermos con artrosis (5).

Listeria monocytogenes es un patógeno que puede crecer en múltiples células humanas, incluyendo las epiteliales y los macrófagos. La mayoría de sus infecciones son asintomáticas en adultos no inmunocomprometidos y rara vez desencadena un síndrome pseudogripal o un proceso diarreico (6,7). Las artritis sépticas por L. monocytogenes son muy poco frecuentes y, en nuestro conocimiento, sólo se han comunicado 33 casos hasta la fecha (8-32), la mayoría en pacientes inmunodeprimidos.

La macroglobulinemia de Waldenström es un linfoma linfoplasmocítico de bajo grado caracterizado por la producción monoclonal de inmunoglobulina M (IgM) cuya incidencia es de 2,5 casos por cada millón de habitantes y año (33), que compromete la función del sistema inmune y en el que también se ha descrito la infección de prótesis articulares (34).

Sólo hemos hallado una comunicación de artritis por L. monocytogenes en nuestro país (28). Debido a su escasa frecuencia hemos considerado de interés describir un nuevo caso. Se trata de una paciente con artritis reumatoide y macroglobulinemia de Waldestrom cuyo curso se complicó con una artritis séptica sobre prótesis de rodilla por L. monocytogenes. Adicionalmente hemos procedido a revisar la literatura mediante Embase-plus y Medline en el periodo 1975-2005.

 

Caso aportado

Mujer de 76 años con antecedentes de cardiopatía isquémica, diagnosticada de artritis reumatoide seronegativa en 1992 por una poliartritis crónica, simétrica y erosiva que cumplió cinco de los criterios del American College of Rheumatology. Como medicación de fondo se había utilizado cloroquina y metotrexato parenteral. En el año 2000 fue sometida a una artroplastia total de rodilla derecha con resultado satisfactorio. En 2002 desarrolló una anemia normocítica, fatigabilidad, una neuropatía periférica sensitivomotora y esplenomegalia. El estudio hematológico reveló un componente monoclonal de IgM de 3,1 g/dl y tras una biopsia de médula ósea fue diagnosticada de macroglobulinemia de Waldenström. Debido a que la enferma se mantuvo estable y oligosintomática con bajas dosis de prednisona (7,5 mg/día) y metrotrexato oral (7,5 mg/semana) el servicio de hematología optó por mantener una actitud expectante, difiriendo la terapia con agentes alquilantes o análogos de nucleósidos.

Durante los tres primeros días de agosto de 2005 presentó una diarrea febril autolimitada. Tras una mejoría de una semana, comenzó con febrícula, dolor, tumefacción y progresiva limitación de la movilidad en la rodilla derecha, síntomas que persistieron y que motivaron la consulta e ingreso en nuestro centro el 25 de agosto.

En la exploración destacaba una temperatura axilar de 37,5 ºC, tumefacción y derrame a tensión en la rodilla derecha, hipoestesia parcheada en las extremidades inferiores y abolición de los reflejos aquíleos. La artrocentesis dio salida a un fluido purulento de color crema con 75.000 leucocitos/mm³ (> 95% polimorfonucleares). La tinción de Gram no permitió visualizar microorganismos, pero en los cultivos aeróbicos se recuperó L. monocytogenes sensible a penicilina, ampicilina, cotrimoxazol y rifampicina. La VSG fue de 120 mm/1ª hora. Proteína C reactiva: 51,7 mg/L. El hemograma mostró 6,5 x 109 leucocitos/L (47% neutrófilos, 25% linfocitos, 14% monocitos), Hb: 99 g/L, hematocrito: 28,7 L/L, plaquetas: 442 x 109/L. Dosificación de inmuglobulinas: IgA (25 mg/dl), IgG (405 mg/dl), IgM (2.300 mg/dl; VN < 230); cadenas ligeras: lambda (44 mg/dl; VN: 90-210), kappa (276 mg/dl; VN 170-370). Los siguientes parámetros fueron normales o negativos: bioquímica (glucosa, creatinina, urea, colesterol total, triglicéridos, lácticodehidrogenasa, creatinincinasa, transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, gammaglutamiltranspeptidasa, calcio, fósforo, sodio, potasio y cloro), análisis de orina, serología para Salmonella, Shigella y Yersinia, dosificación del complemento (C3 y C4) y anticuerpos antinucleares. El factor reumatoide por látex fue 54 UI / ml.

La radiografía de tórax no mostró alteraciones. La radiografía de la rodilla derecha permitió observar radiolucencias periprotésicas (Fig. 1). En la ecografía abdominal se halló signos de esteatosis hepática y discreta esplenomegalia. Además de drenaje y lavado de la articulación con suero fisiológico se administraron por vía intravenosa 2 g de ampicilina cada 6 h y gentamicina (3 mg/kg/8 horas; manteniendo una concentración entre 4 y 9 mg/ml) durante 5 semanas. En el momento de redactar esta nota clínica han transcurrido tres meses desde el alta hospitalaria, la paciente evoluciona favorablemente y recibe tratamiento con cotrimoxazol y rifampicina, que se prolongará hasta completar un total de 6 meses.

 

Discusión

Listeria es un cocobacilo grampositivo no esporulado, acapsular, anaerobio facultativo y móvil cuando se desarrolla en medios líquidos, cuya temperatura de crecimiento óptima está entre 30 y 37 ºC. Dentro del género Listeria, sólo L. monocytogenes y, ocasionalmente, L. ivanovii, son patógenas en humanos. Los pacientes inmunodeprimidos pueden sufrir peritonitis, linfadenitis, colecistitis, empiema, endoftalmitis, osteomielitis, endocarditis y, en especial, septicemias e infecciones graves del sistema nervioso central, fundamentalmente meningoencefalitis (6,7,35,36), cuya mortalidad alcanza el 40% (35). Con nuestra paciente, se han publicado 34 casos de artritis por L. monocytogenes de las cuales 21 (64%) afectaron prótesis (8-32), lo que refleja la susceptibilidad que confieren estos implantes para el asentamiento del microorganismo. En la práctica totalidad de los casos, las articulaciones se afectan en el contexto de una bacteriemia y la puerta de entrada en los adultos suele ser digestiva (27,32), ya que L. monocytogenes se ingiere con vegetales y quesos frescos, leche mal pasteurizada o pollo insuficientemente cocinado (6,7,36). En el caso descrito se produjo la confluencia de artritis reumatoide y macroglobulinemia de Waldenström, entidades de por sí asociadas a compromiso inmune, a lo que hay que sumar el efecto del tratamiento con esteroides y metotrexato, así como la prótesis articular. Aunque se ha observado susceptibilidad a la infección articular por L monocytogenes en el contexto de procesos debilitantes crónicos y trastornos inmunes como diabetes mellitus, trasplantes o neoplasias malignas (31), esta predisposición se acentúa en las enfermedades reumáticas inflamatorias, presentes en 15 de los 34 casos descritos (44%): doce pacientes estaban diagnosticados de artritis reumatoide, dos de lupus eritematoso sistémico y uno de artritis psoriásica. La lesión articular previa y, en mayor grado, la presencia de una prótesis, favorecen el decantamiento local de los microorganismos durante las bacteriemias (2,4). L. monocytogenes ha mostrado una marcada predilección por los implantes articulares (25,31) incluso en pacientes inmunocompetentes, de modo que de las siete artritis sépticas descritas en este subgrupo, cinco asentaron sobre prótesis.

La respuesta inmune frente a esta bacteria intracelular es compleja. Requiere una correcta función de los linfocitos T, en especial de los CD8, así como la producción de TNFa, por lo que se ve alterada por los glucocorticoides, metotrexato (31) y, de modo particular, por los nuevos agentes biológicos como infliximab y etanercept (29-31).

L. monocytogenes es habitualmente sensible in vitro a penicilina G, ampicilina, eritromicina, cotrimoxazol y tetraciclinas. La antibioterapia intravenosa suele realizarse con penicilina o con ampicilina, preferiblemente combinadas con aminoglucósidos, pero la elección ha de basarse en el antibiograma y en las características particulares del paciente (25). A igual que en las demás artritis sépticas, se recomiendan pautas superiores a seis semanas. En el caso de que la infección asiente sobre una prótesis (64% casos), además del desbridamiento y limpieza quirúrgica, necesaria en casi todos los enfermos, se debe prolongar la antibioterapia oral un mínimo de 3 meses, aunque en muchos pacientes será necesario sobrepasar los 6 meses y, pese a ello, retirar la prótesis (22,37). Frente a otras infecciones focales y sistémicas, con mortalidades entre el 15 y el 40% (6,7,35), las artritis sépticas tienen mejor pronóstico vital, habiéndose recogido un solo fallecimiento y de causas no directamente relacionadas con la infección (18).

Pese a que L. monocytogenes es una causa infrecuente de artritis séptica, debe aumentarse el nivel de sospecha, particularmente en el contexto de enfermedades reumáticas autoinmunes y ante la existencia de prótesis articulares. Recomendamos profilaxis antibiótica ante procedimientos que puedan inducir bacteriemia, sobre todo si implican el tubo digestivo, como ocurre con la fibrocolonoscopia (32).

 

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Dirección para correspondencia:
N. Gómez Rodríguez
Unidad de Reumatología.
C/ Colón, 28-1º.
36201 Vigo.
e-mail: ngomez@povisa.es

Trabajo aceptado: 15 de diciembre de 2005