CARTAS AL DIRECTOR

 

Infarto mesentérico de etiología no oclusiva

Non-occlusive mesenteric ischemia

 

 

B. Obón Azuara, I. Gutiérrez Cía, B. Villanueva Anadón, N. Sánchez Donoso, R. Montoiro Allué

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza

 

Señor Director:

La isquemia mesentérica no oclusiva es un tipo de isquemia mesentérica poco frecuente que presenta unas características diferenciales, y a menudo su diagnóstico se realiza por exclusión (1). Presentamos nuestra experiencia en esta patología.

Paciente de 82 años intervenido de carcinoma de laringe 4 días previos a su ingreso en UCI, con buena evolución en el postoperatorio inmediato. Presenta súbitamente en planta emisión de vómitos de considerable cuantía (1.500 cc), así como crisis de arritmia completa por fibrilación auricular a 200 por minuto, con gran descenso en las cifras de tensión arterial (50/30 mmHg), por lo que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde además de lo mencionado se aprecia dolor abdominal difuso de manera espontánea y también a la palpación. Se implanta sonda nasogástrica obteniendo un elevado débito por la misma (2.000 cc en las primeras 24 horas). Se instaura tratamiento con expansores del plasma (coloides) y posteriormente con drogas vasoactivas ante la refractariedad para la corrección de la tensión arterial. Así mismo se asocia amiodarona en perfusión continua para disminuir la frecuencia cardíaca. Ante desaturación importante es preciso iniciar ventilación mecánica. Se recibe analítica con valores incrementados de las enzimas hepáticas (AST 300 U/L; ALT 267 U/L), urea (1,30 g/l) y creatinina (4 mg/dl), encontrando también alteraciones en la coagulación (tiempo de protrombina 16 seg. actividad de protrombina 62,4%, INR 1,49, tiempo de tromboplastina parcial activada 36 seg, fibrinógeno 161 mg/dl, plaquetas 55 mill/mm³). Se realiza una TAC abdominal de urgencia donde se aprecia una distensión generalizada de las asas intestinales, sin patología obstructiva subyacente, hallando unos infartos isquémicos múltiples en el parénquima hepático y esplénico (Fig. 1). No existen alteraciones en la raíz de las ramas de la aorta. Como la situación persiste tras 24 horas de su ingreso, se realiza una laparotomía exploradora en la que no se objetiva sufrimiento de las asas intestinales ni anomalías en la vasculatura abdominal. El paciente evoluciona satisfactoriamente pudiendo retirar drogas vasoactivas y apoyo respiratorio tras una semana de evolución, con corrección de todas las alteraciones analíticas mencionadas.

La isquemia mesentérica no oclusiva afecta a pacientes con edad superior a 50 años, constituye el 20-30% de todos los casos de isquemia mesentérica y posee una mortalidad del 50% que se incrementa con la edad, llegando a ser del 100% en los pacientes octogenarios (1,2).

Habitualmente en su desarrollo concurren factores como insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia aórtica, o fibrilación auricular, siendo característica la existencia de una intervención quirúrgica reciente (1). Puede existir, aunque no siempre, dolor abdominal como forma de presentación clínica, así como la presencia de íleo intestinal (ambos existentes en el caso presentado) (1,2).

Su mecanismo etiopatogénico reside en un fallo cardiaco agudo que origina una hipoperfusión intestinal a la que contribuyen significativamente la existencia de una fibrilación auricular o de una cirugía reciente, ambos presentes en nuestro caso. La fibrilación auricular en este tipo de isquemia, no juega un papel embolígeno, sino que es la responsable directa de una disminución en el flujo sanguíneo de la arteria mesentérica, lo que provoca una hipoperfusión de dicho territorio secundaria a la reducción de la función ventricular izquierda y por tanto de la fracción de eyección (1,3). Por este motivo, es típica la aparición de isquemia en otros órganos abdominales, coexistiendo sincrónicamente infartos a nivel hepático, esplénico o renal (lo que explicaría los múltiples infartos hepáticos y esplénicos que se hallaron en el paciente) (1). La cirugía reciente es otro factor de riesgo para desarrollar este tipo de isquemia, probablemente por que comporta una pérdida de fluidos a menudo desapercibida, y un desarrollo de hipotensión arterial, ambos más frecuentes en pacientes ancianos (1). En ocasiones, existe también un vasoespasmo asociado de las arterias implicadas que se origina como mecanismo compensador, y que no se resuelve hasta que no se realiza la corrección de los factores precipitantes que han desencadenado la isquemia; dicho vasoespasmo puede también responder a la inyección intraarterial in situ de agentes vasodilatadores (2).

Métodos no invasivos como la TAC, RNM o ultrasonidos son capaces de valorar el estado de la aorta y la raíz de las arterias esplácnicas, aunque a pesar del desarrollo técnico de estos métodos la angiografía selectiva constituye el exámen de elección (2).

En este tipo de isquemia, a diferencia de la enfermedad oclusiva mesentérica no se encuentra indicado el tratamiento quirúrgico, salvo en los pacientes que presentan peritonitis (1,2). Desafortunadamente ante la persistencia de una gran afectación del estado general y ausencia de datos objetivos que la justifiquen, un elevado porcentaje de pacientes son sometidos a una laparotomía exploradora sin encontrar hallazgos significativos, a lo sumo se ha descrito la existencia de infartos limitados a segmentos muy reducidos del tramo intestinal, añadiendo una nueva agresión quirúrgica para el paciente (1-3).

El manejo de esta patología requiere una aproximación multidisciplinar, con un soporte vital agresivo que permita la administración de una fluidoterapia enérgica para lograr el restablecimiento del flujo arterial y de la perfusión mesentérica, y en ocasiones una realización de angiografía selectiva, e incluso la administración local de agentes vasodilatadores. La laparotomía exploradora queda relegada a los pacientes que presentan peritonitis o infarto intestinal (1,4).

 

1. Acosta S, Ogren M, Sternby NH, Bergqvist D, Bjorck M. Fatal nonocclusive mesenteric ischaemia: population-based incidence and risk factors. J Intern Med 2006; 259: 305-13.

2. Trompeter M, Brazda T, Remy CT, Vestring T, Reimer P. Non-occlusive mesenteric ischemia: etiology, diagnosis, and interventional therapy. Eur Radiol 2002; 12: 1179-87.

3. John AS, Tuerff SD, Kerstein MD. Nonocclusive mesenteric infarction in hemodialysis patients. J Am Coll Surg 2000; 190: 84-8.

4. Kolkman J, Mensink P. Nonocclusive mesenteric ischaemia: a common disorder in gastroenterology and intensive care. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17: 457-73.