CARTAS AL DIRECTOR

 

Encefalitis herpética en varón de 30 años

Herpes simplex encephalitis in a 30-year-old male

 

 

J. F. Varona, F. J. Montero, M. A. Bufalá

Servicio de Medicina Interna. Hospital El Escorial. Madrid

 

Sr. Director:

La encefalitis herpética es la causa más frecuente de encefalitis viral no epidémica en nuestro medio (1,2). En la mayoría de los casos del adulto, el agente etiológico es el virus herpes simplex (VHS) tipo 1.

Presentamos el caso de un varón de 30 años, sin antecedentes médicos relevantes, que es traído a Urgencias por un episodio aislado de crisis comicial tónico clónica generalizada, sin focalidad neurológica posterior. Previamente había presentado cefalea holocraneal, vómitos alimentarios y fiebre de varios días de evolución. En el examen físico destacó la presencia de fiebre (38 ºC) y tendencia a la somnolencia sin otros hallazgos, siendo la exploración neurológica rigurosamente normal. En las pruebas complementarias, el hemograma, el estudio de coagulación y la bioquímica fueron normales y se practicó una tomografía axial computerizada (TAC) craneal que fue normal y una punción lumbar que mostró una pleocitosis linfocitaria leve (68 leucocitos; 90% linfocitos) con discreta hiperproteinorraquia (65 mg/dl), siendo la tinción Gram urgente negativa para gérmenes. Ante la presencia de un síndrome meníngeo de probable causa viral con episodio de crisis tónico-clónica generalizada asociado se inició cobertura empírica con Aciclovir endovenoso a dosis de 10 mg/kg/8 h y se solicitaron estudios complementarios específicos, presentando el paciente una respuesta favorable, quedando el afebril y asintomático tras completar 10 días de tratamiento. La resonancia magnética (RM) cerebral mostró una lesión localizada a nivel del polo temporal y área hipocampal izquierdas (Fig. 1), el electroencefalograma (EEG) objetivó hallazgos inespecíficos (ondas theta bitemporales) y el resultado de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus herpes simplex (VHS) en líquido cefalorraquídeo (LCR) fue positivo, confirmando el diagnóstico de encefalitis herpética. En la revisión posterior en consulta el paciente presenta fallos de memoria con amnesia de evocación, alteraciones del ánimo con irritabilidad y nerviosismo y síntomas sensitivos compatibles con crisis parciales simples sensitivas hemisféricas izquierdas, todo ello en el contexto de un síndrome postencefalítico precoz leve, por lo que se inició terapia con fenitoína a dosis de 250 mg/día y se practicó estudio de LCR de control con resultado negativo en la técnica de RCP para VHS.

La encefalitis herpética origina una encefalitis focal que selectivamente suele afectar al lóbulo temporal, produciendo un daño cerebral devastador que, sin el tratamiento apropiado, tiene una alta mortalidad (hasta el 70% de casos) y morbilidad (con graves secuelas neurológicas residuales en la mayoría de los supervivientes) (1-4).

El cuadro clínico de presentación consiste en fiebre alta y focalidad neurológica aguda (presente en más de un 90% de casos) en forma de alteraciones conductuales, disminución del nivel de conciencia, trastornos del lenguaje y/o crisis. Con posterioridad, en los pacientes que sobreviven a la fase aguda, suelen presentarse secuelas funcionales importantes caracterizadas por deterioro de la memoria, alteraciones de la compresión y trastornos emocionales (1-5). En las pruebas complementarias los principales hallazgos son la presencia de pleocitosis linfocitaria (siendo característica la presencia de eritrocitos) e hiperproteinorraquia en LCR, así como la documentación de lesiones unilaterales a nivel del lóbulo temporal en las pruebas de imagen cerebral, siendo la RM la técnica de elección por su alta sensibilidad y especificidad precoz (5-8).

Para su diagnóstico, y dada su alta letalidad sin tratamiento precoz, es esencial tener un alto índice de sospecha ante un cuadro compatible para iniciar de inmediato y sin esperar a la confirmación diagnóstica el tratamiento específico endovenoso, como ocurrió en el caso que presentamos. En la actualidad la mejor herramienta diagnóstica es la determinación de DNA del VHS en LCR mediante la técnica de la RCP, por su alta sensibilidad (superior al 95%), especificidad (100%) y precocidad (puede ofrecer resultados en las primeras 24 horas) (5-9), aunque su disponibilidad inmediata no es actualmente real en la mayoría de los centros. Con esta técnica han quedado relegados a un segundo plano otros procedimientos como la biopsia cerebral (mucho más agresiva) o la determinación de anticuerpos y el cultivo viral en LCR (que ofrece resultados menos fiables y mucho más tardíos).

El tratamiento de elección es el Aciclovir intravenoso a dosis de 10 mg/kg/8 horas durante 10-21 días, que, como ya hemos mencionado, debe iniciarse de forma precoz y sin esperar a la confirmación diagnóstica, ya que disminuye de forma dramática la mortalidad y la morbilidad si se inicia en las primeras 24 horas del inicio del cuadro y antes de la aparición de deterioro del nivel de conciencia, de manera que con este tratamiento la mortalidad se reduce del 70 al 19% y el número de pacientes que sobreviven sin secuela neurológica alguna y con función cerebral normal pasa del 11 al 38% (5,8-10). El papel de los corticoides en el tratamiento de la encefalitis herpética es una cuestión no aclarada hasta la fecha (5,11).

 

1. Levitz RE. Herpes simplex encephalitis: A review. Heart Lung 1998; 27: 209-212.

2. Whitley RJ. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990; 323: 242-250.

3. Tyler KL. Update on herpes simplex encephalitis. Rev Neurol Dis 2004; 1: 169-178.

4. Tyler KL. Herpes simplex virus infections of the central nervous system: encephalitis and meningitis, including Mollaret's. Herpes 2004; 11 (Supl. 2): 57-64

5. Burón-Mediavilla FJ, Rodríguez-Borregán JC, Miñambres E, González-Fernández C, González-Castro A, Holanda-Peña MS, et al. An Med Interna (Madrid) 2005; 22: 473-477

6. Duckworth JL, Hawley JS, Riedy G, Landau ME. Magnetic resonance restricted diffusion resolution correlates with clinical improvement and response to treatment in herpes simplex encephalitis. Neurocrit Care 2005; 3: 251-253.

7. Domingues RB, Fink MC, Tsanaclis AM, De Castro CC, Cerri GG, Mayo MS, et al. Diagnosis of herpes simplex encephalitis by magnetic resonance imaging and polymerase chain reaction assay of cerebrospinal fluid. J Neurol Sci 1998; 157: 148-153.

8. Whitley RJ, Lakeman F. Herpes simplex virus infection of the central nervous system: therapeutic and diagnosis considerations. Clin Infect Dis 1995; 20: 414-420

9. Aksamit AJ. Herpes simplex encephalitis in adults and older children. Curr Treat Options Neurol 2005; 7: 145-150.

10. Gordon B, Selnes OA, Hart J, Hanley DF, Whitley RJ. Long-term cognitive sequelae of acyclovir-treated herpes simplex encephalitis. Arch Neurol 1990; 47: 646-647.

11. Openshaw H, Cantin EM. Corticosteroids in herpes simplex virus encephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 1469.