CARTAS AL DIRECTOR

 

Infección de derivación ventrículo-atrial. Necesidad de tratamiento por cirugía cardiovascular en dos casos

Ventriculo-atrial shunt infection. Necesity of cardiovascular consultation and surgery in two cases

 

 

C. Abad, I. Justo García, J. Feijoo, G. Ponce

Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria

 

Sr. Director:

Las infecciones graves de los sistemas de drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) tipo derivación o shunt ventrículo- atrial (DVA) que precisan de la consulta y tratamiento por el cirujano cardiovascular son infrecuentes. Presentamos 2 casos tratados en nuestro Servicio, el primer paciente ha sido reportado previamente (1).

Caso 1: Paciente varón de 22 años, diagnosticado de hidrocefalia por estenosis del acueducto de Silvio. En 1993 se le implantó en nuestro hospital un sistema de DVA tras fracaso de 2 intervenciones de derivación ventrículo-peritoneal (DVP). A los 6 meses de la cirugía reingresó por cuadro de fiebre y sospecha de infección del shunt. Se practicaron 4 hemocultivos que fueron + a estafilococo epidermidis. Se puso tratamiento antibiótico específico pero el enfermo siguió con fiebre y mal estado general. Se efectuó estudio clínico completo incluído ecocardiograma transtorácico y ecocardiograma transesofágico, éste último mostraba en el extremo distal o auricular del catéter imagen de trombo o verruga de 16 x 8 mm. La gammagrafía de ventilación- perfusión pulmonar mostraba defectos de perfusión en ambos campos pulmonares compatible con tromboembolismo pulmonar. Dado el tamaño y movilidad del trombo o verruga, no se consideró la extracción por simple tracción y se indicó cirugía cardiaca para retirada directa del catéter. El 16 de marzo de 1994 se practicó una esternotomía media y bajo circulación extracorpórea se abrió la aurícula derecha y se extrajo el extremo distal del catéter, a continuación se retiró todo el sistema de DVA. Seguidamente se colocó una DVP. El cultivo del catéter y del LCR fue + a estafilococo epidermidis. Tras un ciclo de tratamiento antibiótico el paciente fue dado de alta libre de sintomatología. A los 12 años y 5 meses está asintomático, de alta laboral y con la DVP funcionante.

Caso 2: Paciente de 37 años y sexo femenino. Diagnosticada y tratada en otro hospital de hidrocefalia por estenosis del acueducto de Silvio. Antecedentes de colocación de DVA en 1983 y reparación por malfunción del sistema en 1985. Diez años después comenzó con cuadro de estupor, somnolencia, cefaleas y desorientación témporo-espacial. Se realizó estudio y valoración neurológica con TAC cerebral que mostraba hidrocefalia triventricular. Con el diagnóstico de disfunción del DVA se intervino quirúrgicamente por abordaje vena yugular derecha y se retiró la parte proximal o craneal del shunt, no pudiendo por razones técnicas extraerse la parte distal o auricular de catéter. En el mismo acto quirúrgico se colocó una DVP. Tras la intervención apareció fiebre, hemocultivo + a gram + y cultivo de LCR + a Propioni Bacterium Aene. Se practicó un ecocardiograma transtorácico que mostraba una imagen que se interpretó de trombo o verruga en el extremo distal del resto de catéter de DVA que portaba. La paciente siguió con fiebre y mal estado general por lo cual fue trasladada a nuestro servicio para extracción del catéter. El 6 de septiembre de 2005 bajo anestesia general se realizó una cervicotomía derecha, abordaje a la vena yugular interna derecha y extracción al completo del catéter. Tras 10 días de tratamiento antibiótico, la enferma fue dada de alta. Desde entonces y a los 11 meses de la intervención permanece asintomática.

Entre los métodos de drenaje de LCR para tratar la hidrocefalia, el sistema de DVP es el más comunmente utilizado en los últimos años, el shunt de DVA y otros como el shunt lumbo- peritoneal y shunt ventrículo-pleural se emplean menos y en casos seleccionados.

Las complicaciones de los sistemas de drenaje de LCR son: a) fallo mecánico como oclusión, desconexión, fractura, migración, problemas en la válvula o catéter o conectores y otros; b) fallo funcional; y c) infecciones. En los portadores de DVA se han descrito casos de glomerulonefritis (2), endocarditis (3), trombosis de la vena yugular (4) y otros.

Actualmente las infecciones siguen siendo un problema considerable cifrándose su incidencia en el 5-10% (5). Las causas de infección son: edad pediátrica, infección o mala situación de la piel del paciente, dehiscencia postoperatoria de la herida quirúrgica, tiempo operatorio, experiencia del equipo quirúrgico, etiología de la hidrocefalia, número de revisiones quirúrgicas, sistema de DVA versus DVP, cirugía programada al final del parte quirúrgico, número de personas en el quirófano (5) y otras como el uso de doble guante, inserción percutánea y otros. Los mecanismos de infección son: a) colonización primaria o secundaria; b) bacteriemia; y c) vía retrógrada en los operados de DVP a partir del intestino o bacterias intraperitoneales (5). Los gérmenes más comunmente encontrados son el Estafilococo epidermidis, Estafilococo aureus, Propionibacterium acnes, gram-, estreptococos (piogenes, viridans, pneumoniae) y candidas (5).

A pesar de las mejoras en los diseños de los catéteres de derivación quirúrgica de LCR, profilaxis antibiótica, medidas de asepsia en quirófano y experiencia quirúrgica; las infecciones siguen siendo un problema importante en relación con la morbilidad y mortalidad del procedimiento.

De acuerdo con Whitehead y cols. (6), Schreffler y cols. (7), Sacar y cols. (8) y otros, en casos de infección severa de un sistema de derivación de LCR, la mejor opción terapéutica es la asociación de antibioticoterapia por vía parenteral, retirada del shunt infectado y drenaje del LCR por punciones, drenaje externo o colocación de otro sistema de derivación.

En casos con infección y vegetaciones sépticas en el catéter, endocarditis u otras situaciones, puede ser necesaria la actuación por parte del cirujano cardiovascular.

 

1. Abad C, Morera J, Robayna FJ, Pérez-Padrón J, Gil G, Gómez J. Sepsis y tromboembolismo pulmonar de repetición a partir de un sistema de derivación ventrículo- atrial. Neurocirugía 1996; 7: 62-64.

2. Kubota M, Sakata Y, Saeki N, Yamaura A, Ogawa M. A case of shunt nephritis diagnosed 17 years after percutaneous shunt implantation. Clin Neuro Neurosurg 2001; 103: 245-246.

3. Monterrubio J, Córdoba A, Fernández-Bergés D. Tricuspid endocarditis in a patient with ventriculo- atrial shunt. Enf Infecc Microbiol Clin 2001; 19: 240-241.

4. Yurtseven T, Ersabian Y, Kitis O, Mutluer S. Trombosis and thrombophlebitis of the internal yugular vein as a very rare complication of the ventriculoatrial shunt. Clin Neuro Neurosurg 2005; 107: 144-146.

5. Yourmans JR. Neurological Surgery. Philadelphia: WS Saunders; 1996, p. 890-996.

6. Whitehead WE, Kestle JR. The treatment of cerebrospinal fluid shunt infections. Results from a practice survey of the American Society of Pediatric Neurosurgeons. Pediatr Neurosurg 2001; 35: 205-210.

7. Schreffler RT, Schreffler AJ, Wittler RR. Treatment of cerebrospinal shunt infections: a decision analysis. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 632- 636.

8. Sacar S, Turgut H, Toprak S, Cirak B, Coscum E, Yilmaz O, et al. A retrospective study of central nervous system shunt infections diagnosed in a University hospital during a 4 years period. BMC Infect Dis 2006; 6: 43.