CARTAS AL DIRECTOR

 

Dolor e impotencia funcional de extremidad inferior izquierda y masa dolorosa en hemiabdomen izquierdo

Pain and functional impotence in the lower left extremity and painful mass in left hemiabdomen

 

 

L. Mao Martín, M. A. Urbán Poza, R. Torres Gárate, E. Álvarez Rodríguez, B. Valle Borrego, F. Baquedano Sánchez, M. Díaz Ortiz

Servicio de Medicina Interna I. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

 

Sr. Director:

Hemos leído con especial atención la aportación de Cachorro San Pedro y cols. titulado Dolor e impotencia funcional de extremidad inferior derecha (1), donde sus autores presentan un caso de varón joven inmunocompetente con la clínica referida y con resultado de tuberculosis ósea intertrocantérea derecha. Nos gustaría presentar el caso de una mujer con dolor e impotencia funcional de extremidad inferior izquierda y masa en hemiabdomen izquierdo.

Se trata de una mujer de 27 años, natural de Ecuador, que ingresa tras cuadro de 3 meses de evolución de dolor e impotencia funcional progresiva en extremidad inferior izquierda, que en los últimos días advierte además una masa dolorosa en flanco izquierdo, precedido este cuadro por pérdida de 12 kg de peso y sensación distérmica vespertina en los últimos 8 meses. La exploración física nos reveló tumoración dolorosa de superficie lisa de 12 x 5 cm en cuadrante abdominal medio e inferior izquierdo y dolor a la flexo extensión de la cadera izquierda, así como en rotación externa. Analíticamente destaca elevación discreta de los reactantes de fase aguda (VSG de 26 mm en la 1ª hora, proteína C reactiva de 2.7 mg/dL), perfil hepático y resto de parámetros analíticos, incluidos marcadores tumorales (a destacar Ca 19.9, CA 125) normales. El Mantoux resultó positivo (18 mm.) en la lectura a las 72 horas. El Ziehl en orina, esputos y jugo gástrico, al igual que serologías para equinoccocus y VIH, resultaron también negativas. Realizada Rx tórax y abdomen, destaca patrón micronodular en ambos campos pulmonares superiores así como base pulmonar izquierda y abombamiento de la línea del músculo psoas izquierdo con esqueleto regional indemne, respectivamente. Ante los hallazgos se realiza tomografía axial computerizada (TAC) toraco abdominal evidenciando absceso en músculo psoas izquierdo de 15 x 6,5 x 6,2 (L x T x AP) cm y numerosas adenopatías retroperitoneales de baja atenuación de localización peripancreática, interaortocava y paraaórticas izquierdas a la altura del hilio renal sin signos de espondilodiscistis aparente. Se procedió al drenaje percutáneo bajo control ecográfico, drenando 400 cc. de material purulento, y resultando a posteriori, cultivo en medio de Lowenstein positivo para Micobacterium tuberculosis complex. Se mantuvo drenaje durante 9 días, con desinserción casual sin recolocación por buena evolución en control ecográfico; se empleó régimen de isoniacida, rifampicina, piracinamida y etambutol 9 meses. Ante persistencia, pese a tratamiento antituberculostático con óptimo cumplimiento, fue necesario drenaje quirúrgico abierto 8 meses después por reducción incompleta del mismo.

El absceso de psoas es una entidad descrita por Mynter como psoitis a fines del siglo XIX. Se trata de un proceso poco frecuente cuya incidencia está aumentando en los últimos años, relacionado sin duda, con la enorme utilidad que las técnicas radiológicas (TAC y resonancia magnética) nos ofrecen en su diagnóstico; constituyen la segunda localización más frecuente de los abscesos musculares tras el absceso glúteo (2). Clásicamente han sido clasificados (3) como primarios si no se identifica foco primario desde el cual se ha producido la diseminación y su afectación se produce vía hematógena y secundarios a partir de la afectación infecciosa de órganos adyacentes, a destacar origen gastrointestinal, genitourinario y óseo (éste de especial importancia en el caso de los abscesos de psoas). Su presentación suele ser de curso insidioso y prolongado (4), especialmente en los de etiología tuberculosa y el dolor en flanco o hemiabdomen (91%) (5), como en nuestro caso, seguido por dolor en cadera e ingle (69,5%) son su forma de presentación preponderante, siendo la fiebre un signo inconstante y los reactantes de fase aguda, especialmente VSG y proteína C reactiva, marcadores evolutivos. En lo que a etiología se refiere destacan S. aureus y Mycobacterium tuberculosis como principales causas, sin olvidar la presencia en ocasiones de bacilos Gram negativos (E. coli) (5,6). En el caso de la manifestación de esta rara forma de presentación extrapulmonar de la tuberculosis, ha variado en nuestro país con la irrupción de número de casos de VIH (7,8) y con las nuevas formas de presentación de la tuberculosis en la población inmigrante (9) en las que la reactivación endógena y/o la infección exógena juegan un papel importante. Las técnicas de imagen han dado un papel preponderante a la tomografía computerizada (10), si bien pueden existir signos indirectos como borramiento de las líneas del psoas en la Rx simple de abdomen que no han desdibujado su importancia. El tratamiento, además del antibiótico específico, en nuestra paciente antituberculoso, se debate entre las técnicas de drenaje percutáneo y el quirúrgico abierto, posiblemente inclinándose la balanza a favor del primero (6,10), ya que minimiza los riesgos derivados de la cirugía mayor, pero sin poder obviar la sombra de la recidiva o el drenaje incompleto y la mala difusión de los antibióticos, que obliga, en ocasiones, a transformar las técnicas de drenaje percutáneo en drenaje quirúrgico abierto.

El absceso de psoas de etiología tuberculosa presenta por tanto, una clínica insidiosa, en muchas ocasiones precedida de síntomas generales comunes a la mayor parte de enfermedades sistémicas que demora su diagnóstico. Una correcta anámnesis y ante todo la sospecha clínica inicial, acortará el procedimiento diagnóstico y minimizará la morbilidad que de ello se deriva.

 

1. Cachorro I, Pinilla J, Labarga P. Dolor e impotencia funcional de extremidad inferior derecha. An Med Interna (Madrid) 2005; 22: 498-499.

2. Martín M, García C, Gutiérrez M, Fernández M, González J, Hernández JL. Pyomyositis: retrospective review in a third-level hospital in the north of Spain. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 173-177.

3. Navarro V, Meseguer, V. Absceso del músculo psoas: ¿primario o secundario? Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 235

4. Corti M, Palmieri O. J, Villafañe M. F, Muzzio E. Tuberculosis diseminada con absceso bilateral del psoas en un paciente con sida. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: 197-200.

5. Penado S, Espina B, Campo J. F. Absceso de Psoas: descripción de una serie de 23 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19: 257-260.

6. Navarro V, Meseguer A, Fernández F. Absceso del músculo psoas. Descripción de una serie de 19 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16: 118-122.

7. Kozakis L, Ballachandran T. Bilateral psoas abscesses in an HIV- positive patient. Inter J STD & AIDS 2004; 15: 841-843.

8. Navarro V, López F, González E, Gregori J, Muñoz A. Psoas abscess in patients infected with de human inmunodeficiency virus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 661-3.

9. Sanz O, Caminero JA, Pérez JL. Tuberculosis e inmigración en España. Evidencias y controversias. Med Clin (Barc). 2006; 126: 259-269.

10. Pérez M, Rodríguez I, Lado FL, Rodríguez I. Absceso primario de Psoas. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 50-51.