CARTAS AL DIRECTOR

 

Tuberculosis peritoneal simulando una carcinomatosis peritoneal: aportación de un caso

Peritoneal tuberculosis mimicking peritonitis carcinomatosis: a case report

 

 

P. San Miguel Fraile, F. J. Vasallo Vidal, I. Rodríguez, C. Martínez

Servicio de Anatomía Patológica. Hospital POVISA. ¹Servicio de Microbiología. Hospital Meixoeiro.
²Servicios de Microbiología y ³Radiología. Hospital POVISA

 

Sr. Director:

La tuberculosis peritoneal es la forma más frecuente de tuberculosis abdominal (1) y es todavía una causa frecuente de ascitis en países endémicos (2). Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas ya que se asocia frecuentemente a estados de inmunosupresión (3), y hasta en un 14% de los casos a hepatopatía crónica (1). Por ello creemos de interés el comunicar un paciente con hepatopatía crónica, ascitis y múltiples adenopatías retroperitoneales que fue diagnosticado de tuberculosis peritoneal en biopsia intraoperatoria cuando clínicamente se sospecho una carcinomatosis peritoneal.

Varón de 49 años de edad controlado en el servicio de digestivo de nuestro hospital por hepatopatía crónica de etiología desconocida. El paciente acudió a consulta por presentar astenia, anorexia, disfagia con náuseas y vómitos y adelgazamiento con aumento del perímetro abdominal de varios meses de evolución. En la exploración clínica el paciente estaba consciente, afebril y con ligera palidez cutánea. Abdomen globuloso, ascítico, sin masas ni visceromegalias. La analítica de sangre y bioquímica fueron normales. CEA, Ca 19.9 y a fetoproteína negativos. Destacando beta 2 microglobulina: 2.042 mcg/l (670-1310) y proteína C reactiva 1,98 mg/dl (0-0,5). La prueba de la tuberculina fue negativa.

Se realizó esofagogastroscopía en donde se apreció estenosis de aspecto péptico en estómago. En la biopsia gástrica se observó una gastritis granulomatosa (Fig. 1A). La tinción de Ziehl-Neelsen no evidenció bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR). Se realizó paracentesis evacuadora y diagnóstica. La citología del líquido ascítico no mostró células atípicas, pero se apreció linfocitosis. El Ziehl-Neelsen y el cultivo de Lowenstein fueron negativos. El estudio bioquímico del líquido ascítico mostró: células 390 con una linfocitosis del 98%, glucosa 92 g/dl, alfa feto proteína: 1,89 ngr/ml y LDH 280 U/L.

En el TAC y RMN abdominal se apreció dilatación gástrica e intestinal sin clara obstrucción mecánica. Discreta ascitis. Adenopatías mesentéricas y de cadena ilíaca externa, planteando como principal posibilidad diagnóstica patología tumoral sin poder excluir peritonitis tuberculosa (Fig. 1B). La radiografía de tórax fue normal. Se realizó una laparotomía exploratoria apreciándose intensas adherencias peritoneales que sugerían carcinomatosis peritoneal. Se remitió un ganglio inguinal a anatomía patológica para estudio intraoperatorio en donde se observaron granulomas necrotizantes con BAAR cuyo cultivo fue positivo para Mycobacterium tuberculosis (Fig. 1C y D) sensible a todos los fármacos de primera línea.

 

El paciente recibió tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida, con progresiva normalización de la beta 2 microglobulina y proteína C reactiva y mejoría del estado general. El paciente ingresó un mes después del diagnóstico por presentar suboclusión intestinal que respondió con tratamiento médico.

La sintomatología clínica y los hallazgos radiológicos de la tuberculosis peritoneal son muy variables e inespecíficos, frecuentemente superponibles a otras enfermedades con pronósticos y tratamientos muy diferentes como son la carcinomatosis peritoneal y la enfermedad de Crohn (2,4), por lo que se requiere un alto grado de sospecha diagnóstica. Clínicamente, es una enfermedad insidiosa de larga evolución cuyos síntomas y signos más frecuentes son fiebre, ascitis, dolor abdominal y pérdida de peso (5). El líquido ascítico suele ser un exudado, con un elevado recuento de linfocitos, pero sólo en un 25% de los casos se detectan BAAR en el cultivo (6). Algunos autores han propuesto la determinación de la actividad de adenosin desaminasa (ADA) en el líquido ascítico como una prueba con alta sensibilidad (86%) y especificidad (100%) diagnóstica (7). En este caso, no se determinó, ya que no se sospecho clínicamente está posibilidad y el estudio del líquido ascítico se realizó para descartar la presencia de células atípicas.

La mayoría de los estudios sugieren que la Tomografía Axial Computerizada (TAC) no permite diferenciar la tuberculosis de la carcinomatosis peritoneal (8,9). Sin embargo, recientemente Rodríguez y cols.(2) comentan que aunque hay superposición entre los hallazgos radiológicos observados en ambos procesos; la presencia de un engrosamiento peritoneal irregular y nodular es más característico de carcinomatosis, mientras que un mínimo engrosamiento y superficie lisa apoyan más el diagnóstico de tuberculosis. En nuestro caso, el engrosamiento nodular del omento junto con el resto de los datos clínicos y bioquímicos sugieren más la posibilidad de una carcinomatosis peritoneal, aunque sin poder excluir una tuberculosis. Por este motivo, se tuvo que realizar una laparoscopia con toma de biopsia que fue en donde se realizó el diagnóstico de tuberculosis peritoneal, como ocurre en gran parte de los artículos publicados en la literatura (4,5).

 

1. Al-Mulhim AA. Laparoscopic diagnosis of peritoneal tuberculosis. Surg Endosc 2004; 18: 1757-1761

2. Rodríguez E, Pombo F. Peritoneal tuberculosis versus peritoneal carcinomatosis: distinction based on CT findings. J Comput Assist Tomograp 1996; 20: 269-272.

3. Marshall JB. Tuberculosis of the gastronintestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993; 88: 989-999.

4. Corapcioglu F, Guvenc BH, Sarper N, Aydogan A, Akancel G, Arisoy ES. Peritoneal tuberculosis with elevated serum CA 125 levels mimicking advanced ovarian carcinoma in an adolescent. Turk J Pediatr 2006; 48: 69-72.

5. El Abkari M, Benajah DA, Aqodad N, Bennouna S, Oudghiri B, Ibrahimi A. Peritoneal tuberculosis in the Fes University Hospital (Morocco). Report of 123 cases. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30: 377-381.

6. Fitzgerald D, Haas DW. Mycobacterim tuberculosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennett Principles and Practice of Infectious Disease. Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p. 2852-2886.

7. El Jahiri Y, Chellak S, García C, Ceppa F, Burnat P. The usefulness of adenosine desaminasa determination in biological fluids for tuberculosis diagnosis. Ann Biol (Paris) 2006; 64: 117-124.

8. Denton T, Hossain J. A radiological study of abdominal tuberculosis in a Saudi population, with special reference to ultrasound and computed tomography. Clin Radiol 1993; 47: 409-414.

9. Nelson RC, Chezmar JL, Hoel MJ, Buck DR, Sugarbaker PH. Peritoneal carcinomatosis: preoperative CT with intraperitoneal contrast material. Radiology 1992; 182: 133-138.