Enfermedad de Crohn: ¿todavía hoy causa de fiebre de origen desconocido clásica?

Crohn's disease: is still the reason of fever of unknown origin?

 

 

M. Estébanez Muñoz, F. J. Barbado Hernández, J. Gómez Cerezo, M. López Rodríguez, B. Pagán Muñoz, J. J. Vázquez Rodríguez

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

---

RESUMEN

Presentamos dos casos de enfermedad de Crohn que se manifestaron inicialmente como FOD, con mínima clínica intestinal. En el caso 1, la forma de debut fue fiebre intermitente acompañada de poliartritis de grandes articulaciones; en el caso 2, fiebre prolongada con dolor abdominal cólico inespecífico. En ambos el estudio diagnóstico de FOD de la primera semana fue negativo. El estudio del tubo digestivo con radiología baritada fue determinante en el diagnóstico de ambos casos, por lo que recomendamos valorar el tránsito intestinal dentro del estudio inicial de FOD de la primera semana.

Palabras clave: Fiebre de origen desconocido. Enfermedad de Crohn. Enfermedad inflamatoria intestinal. Artritis.

---

ABSTRACT

We present two patients with Crohn's disease who presented with fever unknown origin, and mild intestinal symptoms. In case 1, the debut was with intermittent fever and symmetrical polyarthritis of the wrists, elbows, ankles and knees; in the case 2, prolonged fever associated to unspecific colicky abdominal pain. The initial approach was fever unkown origin yielded no etiology in both of them. The barium studies of the intestinal tract of paramout importance to reach a positive diagnosis in both cases. We strongly recommend the use of barium studies as a first line diagnostic tool in the approach of fever unkown origin.

Key words: Fever of unkown origin. Crohn's disease. Inflamatory bowel disease. Arthritis.

---

 

Introducción

La frecuencia de la FOD clásica ha disminuido en las últimas décadas debido a los avances tanto en las técnicas de imagen como de laboratorio. Sin embargo, la prevalencia de enfermedad inflamatoria intestinal como causa de FOD ha permanecido estable. Presentamos dos casos de enfermedad de Crohn, estudiados en el período 1995-2005, que cumplían los criterios de Petersdorf y Beeson de FOD clásica definida como una temperatura superior a 38,3º C en varias ocasiones, de más de tres semanas de duración y que no se llega a un diagnóstico a pesar de un estudio durante la primera semana con el enfermo hospitalizado.

 

Casos aportados

Caso 1. Mujer de 23 años, sin antecedentes personales de interés, que consulta por fiebre y artritis. Tres meses antes del ingreso comienza con fiebre de 39º C de carácter intermitente con artralgias y tumefacción en ambos tobillos, rodillas, codos y muñecas. A la exploración física destaca palidez y discreto dolor abdominal difuso en la palpación profunda. Datos analíticos: Hb 9,6 mg/dL; HTO 31%, VCM 65 mm, 660.000 plaquetas/mL, ferritina 65 ng/mL, Fe 15 microg/dL, fibrinógeno 644 mg/dL, PCR 55 mg/dL. Resto de los estudios bioquímicos, serológicos e inmunológicos fueron normales. Ecografía abdominal sin alteraciones. En el enema opaco se objetiva afectación del colon sigmoide hasta ciego, observándose úlceras transversales y longitudinales del colon. La colonoscopia demuestra en colon descendente y sigmoide, una mucosa eritematosa y edematosa, con múltiples ulceraciones y pseudopólipos los hallazgos anatomopatológicos de la biopsia son compatibles con la enfermedad de Crohn.

Curso evolutivo: la enferma cursó posteriormente con diarrea con 2-3 deposiciones líquidas diarias sin productos patológicos y lesiones cutáneas de eritema nodoso.

Caso 2. Mujer de 24 años de edad, sin antecedente de interés que consulta por fiebre y dolor abdominal cólico. Tres meses antes del ingreso comienza con clínica de tos y odinofagia tratada con amoxicilina, sin mejoría. Desde entonces ha presentado fiebre diaria, de predominio vespertino, de 38-39° C, que cede con paracetamol, astenia y, de forma intermitente dolor mesogástrico de tipo cólico, que no se relaciona con las comidas, y que cede tras la defecación. A la exploración física destaca adenopatías submandibulares bilaterales de 1 cm. rodaderas y hepatomegalia homogénea de un través de dedo. Datos analíticos: Hb 11,6, leucocitos 8.010 con monocitosis (19%), VSG 47 PCR 58, IgA < 6,34. Las serologías par CMV, IgM VCA y VIH resultaron negativas, con IgG antiVCA positivo. En la ecografía abdominal se advirtió ligera hepatoesplenomegalia homogénea. En el tránsito gastrointestinal, en el íleon se demostró una mucosa en empedrado, úlceras trasversales y separación de asas. En la colonoscopia, en colon descendente aparecen úlceras aftosas. Los hallazgos histológicos, donde se aprecian múltiples ulceraciones y pseudopólipos, son compatibles con la enfermedad de Crohn.

 

Discusión

El diagnóstico de FOD implica un amplio grupo de enfermedades de distinta naturaleza: infección (22-42%), enfermedades del colágeno vascular (9-30%), neoplasias (7-31%), y el grupo de miscelánea (13-26%), entre las que se incluye la enfermedad de Crohn (1-5). La frecuencia de la enfermedad de Crohn como causa de fiebre prolongada es menos del 2% tanto en series pediátricas como en adultos (6-8). En nuestra experiencia, en dos series recogidas de pacientes que se presentaron con FOD, la primera en el período de 1968-1981 con un total de 133 pacientes, y la segunda entre 1982-1989 con 85 pacientes, la frecuencia de enfermedad de Crohn fue de dos casos en el primer período, y un caso en el segundo. En el último período 1995-2005, todavía hoy se han recogido dos casos de enfermedad de Crohn entre los pacientes seguidos en nuestro servicio por FOD. Estos datos de población española adulta son similares a los de la literatura extranjera.

El espectro clínico de la enfermedad de Crohn es muy amplio, lo que dificulta el diagnóstico en aquellos casos donde la clínica predominante son las manifestaciones extraintestinales. Así, en un estudio recientemente publicado, el tiempo medio para el diagnóstico desde el inicio de los síntomas fue 3,1-3,9 años (9). La prevalencia de manifestaciones extraintestinales en la enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes españoles es de 46,6% (10), superior a los resultados encontrados en trabajos fuera del ámbito nacional. Hasta el 25% de los pacientes con enfermedad de Crohn pueden presentarse con clínica extraintestinal, siendo la artropatía periférica la más frecuente. En nuestro primer caso, la forma de presentación fue fiebre prolongada y poliartritis de grandes articulaciones, sin síntomas digestivos, y sólo posteriormente, cursó con diarrea leve. Sin embargo, la fiebre prolongada con mínima clínica intestinal, en el segundo caso, dolor cólico intermitente, puede ser el síntoma cardinal en la presentación de la enfermedad de Crohn (11). En nuestra experiencia anterior publicamos tres casos de enfermedad de Crohn que se manifestaron como fiebre prolongada, con una media de duración antes del diagnóstico de 17 meses, en donde en todos los casos al inicio de proceso febril destacaba un cuadro de diarrea autolimitada. Sin embargo, este hecho no se ha manifestado en nuestra casuísta actual, ya que la diarrea fue una manifestación tardía o no apareció en la evolución.

Diversos estudios han intentado relacionar la sintomatología clínica predominante con una localización intestinal de la enfermedad. Tanto la fiebre como la anemia se asocian a afectación ileocólica, y sobre todo de íleon terminal (12). Más de la mitad de los pacientes con enfermedad de Crohn tienen implicación ileal, y un cuarto presentan afectación exclusivamente del íleon terminal. Es decir, las técnicas de imagen que visualicen el intestino delgado, son cruciales en el diagnóstico de la enfermedad de Crohn y serán de elección en aquellos enfermos con fiebre prolongada en los que se quiera descartar esta enfermedad. Las técnicas de bario, principalmente el tránsito intestinal por su amplia disponibilidad es el procedimiento diagnóstico de elección en la enfermedad de Crohn (9).

En conclusión, la enfermedad de Crohn aun en la actualidad puede presentarse como FOD clásica con síntomas generales o extraintestinales inespecíficos. Por tanto, es necesario considerar este diagnóstico y aun sin clínica sugestiva solicitar el tránsito intestinal en el estudio inicial de la primera semana.

 

Bibliografía

1. Petersdof RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: Report on 100 cases. Medicine 1961; 40.        [ Links ]

2. Ecykmans L, Wouters R, Vandenbroucke J. Unexplained fever: seven year experience. Acta Clin Belg 1973; 28: 232.        [ Links ]

3. Kazanjian PH. Fever of unknown origin: review of 86 patients treated in community hospitals. Clin Infect Dis 1992; 15: 968.        [ Links ]

4. Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in the 1980s. An update of the diagnostic spectrum. Arch Intern Med 1992; 152: 51.        [ Links ]

5. Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undetermined origin. diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-1980. Medicine 1982; 61: 269.        [ Links ]

6. Erten N, Saka B, Ozturk G, Karan MA, Tascioglu C, Dilmener M, et al. Fever of unknown origin: A report of 57 cases. Int J Clin Pract 2005; 59: 958-60.        [ Links ]

7. Cogulu O, Koturoglu G, Kurugol Z, Ozkinay F, Vardar F, Ozkinay C. Evaluation of 80 children with prolonged fever. Pediatr Int 2003; 45: 564-9.        [ Links ]

8. Miller LC, Sisson BA, Tucker LB, Schaller JG. Prolonged fevers of unknown origin in children: Patterns of presentation and outcome. J Pediatr 1996; 129: 419-23.        [ Links ]

9. Su C, Lichtenstein GR. Diagnosis of Crohn's disease: a wolf in sheep's clothing. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3345-50.        [ Links ]

10. Mendoza JL, Lana R, Taxonera C, Alba C, Izquierdo S, az-Rubio M. Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease: differences between Crohn's disease and ulcerative colitis. Med Clin (Barc) 2005 10; 125: 297-300.        [ Links ]

11. Domínguez A, Pena JM, Barbado FJ, González JJ, del AA, Vázquez JJ. Prolonged course fever as presentation form of Crohn's disease. An Med Interna (Madrid) 1990; 7: 39-41.        [ Links ]

12. Champion MC, Sullivan SN, Watson WC. Aortoduodenal fistula; endoscopic diagnosis. Dig Dis Sci 1980; 25: 811-2.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Miriam Estébanez Muñoz.
C/ José de San Martín, 29.
28820, Coslada (Madrid).
e-mail: mirestmun@gmail.com

Trabajo aceptado: 21 de noviembre de 2006