Insuficiencia renal oculta y prescripción de fármacos en pacientes hospitalizados

Hidden renal failure and drug prescription in hospitalized patients

 

 

J. M. Peña Porta, C. V. De Vera Floristán¹, M. Bueno Lozano²

Unidad de Nefrología. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Huesca.
¹Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
²Centro de Salud Tudela Oeste. Tudela. Navarra

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Fundamento y objetivo: Con la utilización de fórmulas para el cálculo de la tasa de filtrado glomerular se puede detectar la presencia de la denominada Insuficiencia renal "oculta" (IRO) (coexistencia de cifras de creatinina sérica normales junto con un aclaramiento inferior a 60 mL/min/1,73 m²). El objetivo de este estudio fue analizar la prevalencia de IRO en pacientes hospitalizados y como ello repercute en la prescripción de fármacos.
Pacientes y método: Se incluyeron 567 pacientes ingresados en la Sección de Medicina Interna del Hospital de Barbastro (Huesca) en un periodo de tres meses (abril-junio de 2006). Se cálculo el FG aplicando la fórmula MDRD abreviada. Mediante regresión logística se analizaron los factores asociados a la presencia de IRO. Se registraron los fármacos potencialmente peligrosos prescritos en el informe de alta.
Resultados: La prevalencia de IRO se situó en el 10,8%. El 35,2% de la muestra presentaba un estadio de enfermedad renal crónica grado 3, 4 ó 5 según los criterios de la National Kidney Foundation (NKF). Las variables que se asociaron con la presencia de IRO fueron la edad (expB = 1,035; IC95% 1,012 - 1,060; p = 0,004) y el sexo femenino (expB = 4,669; IC95% 2,461 - 8,856; p < 0,0001). En sólo el 1,8 % de los pacientes se calculó el aclaramiento de creatinina durante el ingreso. Un número considerable de pacientes con IRO recibieron tratamiento con fármacos potencialmente perjudiciales dado su grado de función renal.
Conclusiones: Nuestros resultados apoyan que se introduzca el filtrado glomerular estimado mediante la fórmula MDRD en los informes de los laboratorios como medida de la función renal.

Palabras clave: Insuficiencia renal oculta. Prescripción de fármacos.

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ABSTRACT

Objetive: Equations used to estimate glomerular filtarion rate (GFR) are useful to detect "hidden" renal failure (RF) ( coexistence of normal serum creatinine together with GFR < 60 ml/mto/1.73 m² ). The aim of this study was to anayze the prevalence of this phenomenon in hospitalized patients and how this affects drugs prescription.
Patients and method: 567 patients admitted to the internal medicine section of Barbastro Hospital (Huesca, Spain) during a three months period (april-june 2006) were included. GFR was estimated applying abreviated MDRD equation. By means of logystic regresion analysis we analyzed the factors associated with the presence of "hidden" RF. We also recorded the potentialy dangerous drugs prescibed at discharge from hospital.
Results: Prevalence of "Hidden" RF was 10.8 %. NKF cronic kidney disease stages 3.4 or 5 were present in 35.2 % of patients. Variables asociated with presence of "hidden" RF were age (expB = 1.035; IC95% 1.012 - 1.060; p = 0.004) and female sex (expB = 4.669; IC95% 2.461 - 8.856; p < 0.0001). Only in 1.8 % of cases GFR was calculated during hospitalitation period. A considerable number of patients with "hidden" RF received treatment with potentialy dangerous drugs taking into account his degree of renal failure.
Conclusions: Our results support the introduction of GFR estimation by means of MDRD equation in laboratory reports.

Key words: Hidden renal failure. Drug prescription.

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Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es considerada hoy en día un problema de salud pública dada su progresiva incidencia y prevalencia (1). En las poblaciones de riesgo se recomienda para su detección la medición de la albuminuria como marcador de daño renal y la estimación del filtrado glomerular (FG) (2). Para esto último es útil la utilización de alguna ecuación basada en el nivel de creatinina sérica sin precisar la recogida de una muestra de orina de 24 horas que en muchas ocasiones resulta engorrosa y fuente de errores. Además de la ya clásica fórmula de Cockcroft-Gault (3) en los últimos años se ha introducido la denominada fórmula MDRD que en su forma abreviada es la recomendada por las guías para la estimación del FG (4,5). Con la aplicación de estas fórmulas se ha puesto de manifiesto la existencia de un importante segmento de pacientes afectos de la denominada "insuficiencia renal oculta" (IRO) (6), es decir, pacientes con niveles séricos de creatinina dentro del rango del normalidad pero que presentan ya unos niveles de FG inferiores a 60 ml/mto/1,73m². Este fenómeno se produce sobretodo en personas de edad avanzada ya que suele existir una sobrestimación de la función renal cuando esta se evalúa a través de la creatinina sérica. Se han llevado a cabo diversos estudios para determinar la prevalencia de este problema , fundamentalmente en atención primaria (6-12), pero hasta la fecha son menos los efectuados a nivel hospitalario. Por otra parte, una de las consecuencias del desconocimiento de la existencia de una insuficiencia renal es la posible prescripción inadecuada a los pacientes de determinados fármacos cuya dosificación debe ajustarse a los niveles de función renal o que deben manejarse con precaución en pacientes con fallo renal crónico (13,14).

El objetivo del presente estudio es evaluar cual es la prevalencia de IRO dentro de un servicio hospitalario, los factores que influyen en su presentación y como ello repercute en la idoineidad de los fármacos prescritos a estos pacientes.

 

Material y método

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes dados de alta en la sección de medicina interna del hospital de Barbastro (Huesca) en los meses de abril, mayo y junio de 2006. La sección incluye también las especialidades de nefrología, neumología, digestivo, cardiología, oncología y neurología. No se excluyó a los pacientes que fueron éxitus si presentaron una función renal estable durante el ingreso. Por el contrario los pacientes que presentaron un fracaso renal agudo fueron excluidos. Los reingresos fueron considerados como casos nuevos. Se revisó el informe de alta de cada paciente a través de la Intranet del hospital. De este informe se obtuvieron los siguientes datos: edad, sexo, creatinina sérica (de no figurar en el informe se obtuvo a través de la Intranet accediendo a los datos de laboratorio), antecedentes personales y diagnósticos al alta. Con los datos anteriores se calculó el índice de comorbilidad de Charlson (15). Se estimó asimismo el FG mediante la aplicación de la fórmula MDRD abreviada (5), que expresa el resultado del cálculo en mL/min/1,73 m²:

[(FG = 186 x Cr^-1,154 x edad^-0,203 x 0,742 (si sexo mujer) x 1,212 (si raza negra)]

Se registró el número y tipos de principios activos prescritos al alta. Se comprobó también si figuraban en el informe de alta una serie de fármacos potencialmente nefrotóxicos o cuya dosificación debe ser ajustada en casos de insuficiencia renal, incluidos en una lista previamente elaborada (13,14) (Tabla II).

La creatinina sérica se determinó en el laboratorio mediante una modificación de la reacción cinética de Jaffé (método CREA, sistema Dimensión^®. Dade Behring Inc. UK). El límite normal de creatinina en nuestro hospital se sitúa en 1,3 mg/dl en los hombres y en 1,1 mg/dl en las mujeres. Se definió como IRO la presencia de una creatinina sérica normal con un FG estimado inferior a 60 mL/min/1,73 m². Se consideró "función renal normal" a la coincidencia de creatinina sérica normal junto con FG > 60 mL/min/1,73 m², mientras que a la coexistencia de creatinina elevada con FG < 60 mL/min/1,73 m² se le denominó "insuficiencia renal crónica" (IRC). También se clasificó a los pacientes según los estadios de ERC establecidos por la National Kidney Foundation (NKF) de Estados Unidos (1).

 

Análisis estadístico

Se ha realizado un análisis descriptivo de los datos. Las variables cuantitativas se describen como media ± 1 desviación estándar (SD) además del intervalo de confianza (CI ) del 95%.

Las variables categóricas fueron analizadas mediante el test de χ². Se utilizó el test de la "t de Student" en la comparación de variables cuantitativas. Para la comparación de medias de más de dos grupos se utilizó la técnica del análisis de la varianza con contrastes a posteriori (prueba de Scheffé). Se examinó mediante análisis de regresión lineal la existencia de asociación lineal entre las variables cuantitativas mediante el coeficiente de correlación de Sperman y se representaron mediante gráficos de dispersión con la recta de regresión. Se realizó un análisis mediante regresión logística para determinar que variables se asociaban con la presencia de insuficiencia renal oculta, controlando por edad, sexo, creatinina sérica e índice de comorbilidad.

Para la realización de todos estos análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS 10.0 (Chicago, Illinois). Un valor p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

 

Resultados

Fueron incluidos 567 pacientes de los cuales 297 (52%) eran hombres y 270 (48%) eran mujeres. La edad media global fue de 71,12 ± 15,50 años (IC95% 70,84 - 73,40) con un rango entre 14 y 97 años. La edad media de los hombres fue 71,27 ± 15,43 años (IC95% 69,51 - 73,03) y la de las mujeres 73,06 ± 15,55 años (IC95% 71,20 - 74,92) (p = 0,171). En la tabla I se muestran las características de los pacientes agrupados según la función renal. El grupo con insuficiencia renal oculta (62 pacientes; 10,9% del total) presentó de modo significativo respecto al grupo con función renal normal (367 pacientes) un índice de comorbilidad y un número de fármacos prescritos más elevados, sin existir diferencias con el grupo con IRC (138 pacientes). Los pacientes con IRO asimismo presentaban una edad superior al grupo con función renal normal. Respecto a la distribución del sexo es destacable que en el grupo con IRO las mujeres representaban un 79% frente al 21% de los hombres (p < 0,0001). En los otros dos grupos estos porcentajes estaban más equilibrados. En ningún caso se detectó la coexistencia de creatinina sérica elevada junto con FG > 60 ml/mto/1,73 m².

En la figura 1 se muestra el porcentaje de pacientes con IRO según sexo estratificados por grupos de edad. Puede observarse como mayoritariamente son las mujeres las afectadas, sobretodo a partir de los 70 años. En el grupo de edad comprendido entre los 71 y 80 años un 28% de las mujeres presentaban IRO frente a un 3 % de los hombres. En el grupo de edad a partir de 80 años los porcentajes respectivos fueron 18 para las mujeres y 8% para los hombres.

En la figura 2 se presentan los porcentajes de pacientes en cada estadio de enfermedad crónica clasificados según los criterios de la NKF. El grupo más numeroso lo constituye el estadio 2 (38%), pero el estadio 3 es el segundo en importancia, con un 29% de los pacientes. En sólo el 1,4% de los pacientes (8 casos) figuraba en el informe de alta el FG calculado. En todos ellos se llevó a cabo mediante el cálculo del aclaramiento de creatinina tras la recogida de orina de 24 horas y en ningún caso mediante la aplicación de alguna fórmula. En los diagnósticos finales de los informes de alta la insuficiencia renal como tal figuró en el 10,4% de los pacientes (59 casos).

En el análisis de regresión logística utilizando la presencia de IRO como variable dependiente binaria y controlando por edad, sexo, índice de comorbilidad y creatinina sérica, las variables que permanecieron significativas fueron la edad (expB = 1,035; IC95% 1,012 - 1,060; p = 0,004) y el sexo femenino (expB = 4,669; IC95% 2,461 - 8,856; p < 0,0001).

En la tabla II se muestra el listado de fármacos seleccionados para este estudio que deben ser ajustados según la función renal o administrados con precaución en caso de insuficiencia renal, pautados a los pacientes en el informe de alta, estratificados según la presencia de IRO, IRC o función renal normal. Algunos de estos fármacos fueron ampliamente indicados a pacientes con IRO. Destacan los IECA/ARA II (22 pacientes, en 12 de ellos se trataba de IECA), la digoxina (16 pacientes) , la espironolactona (7), los AINE (5) y la metformina (4). Por el contrario sólo dos pacientes con IRO recibieron amilorida y tres alopurinol. En los pacientes con IRC estos fármacos también fueron utilizados con profusión (IECA/ARAII 56 casos, 23 de ellos IECA; Digoxina 19; espirolactona 7; alopurinol 19; AINEs 7). Dentro del grupo con IRO 22 pacientes (35,5%) no recibieron ningún fármaco del listado, 21 pacientes (33,8%) recibieron un solo fármaco y 17 pacientes (27,4%) recibieron dos. Finalmente en un solo caso el paciente recibió cuatro de los fármacos y en otro caso fueron cinco.

Mediante análisis de regresión lineal se comprobó la existencia de una asociación lineal positiva entre las cifras de creatinina sérica y el índice de comorbilidad (r = 0,240; p < 0,0001) así como entre la creatinina y el número de fármacos prescritos (r = 0,219; p < 0,0001) (Fig. 3). También existió asociación lineal entre el índice de comorbilidad y el número de fármacos prescritos (r = 0,418; p < 0,0001)

 

Discusión

En nuestro estudio uno de cada diez pacientes ingresado en un servicio de medicina interna presentaba la denominada insuficiencia renal "oculta", es decir, coexistiendo con unas cifras de creatinina sérica dentro del límite normal del laboratorio, el FG estimado de estos pacientes estaba en el rango de la insuficiencia renal (< 60 ml/min/1,73 m²). En trabajos publicados previamente este porcentaje de afectados varió en función de las características de la población y de la fórmula aplicada para la estimación del FG (6-12). Como puede apreciarse en la tabla III, la prevalencia se sitúa en los diferentes estudios realizados recientemente en nuestro país en un amplio margen entre el 10 y el 45% cuando se consideran de modo global las muestras.

En trabajos como el de Fernández-Fresnedo esta prevalencia es incluso mayor cuando se analiza a la población según estratos de edad y sexo. En ese trabajo y de modo similar al nuestro se confirma que este problema afecta sobretodo a personas de edad avanzada con predominio mayoritario del sexo femenino, en nuestra población reafirmado por los resultados del modelo de regresión logística que muestra como las mujeres presentan un riesgo de IRO 4,6 veces superior al de los hombres. Esto es debido a que cuando la población envejece, especialmente en mujeres, se produce una disminución de la masa muscular, con menor producción de creatinina a partir de creatina por el metabolismo del músculo esquelético, lo que condiciona una distorsión muy importante en la relación existente entre la creatinina sérica y el filtrado glomerular. Este fenómeno puede conducir a sobrevalorar la función renal si sólo se estima mediante la creatinina (16).

El desconocimiento de esta patología puede acarrear importantes consecuencias para los pacientes. Si el médico no es consciente de la existencia de una insuficiencia renal el paciente no será remitido al nefrólogo, y cuando la enfermedad renal sea evidente la referencia se producirá de modo tardío. Esta referencia tardía tiene importantes consecuencias en términos de morbimortalidad para los pacientes como demuestran diversos trabajos publicados (17-20). Muchas de las complicaciones de la insuficiencia renal se establecen desde fases muy tempranas de la misma y es en estos estadios precoces cuando se deben emprender las acciones encaminadas a retrasar la progresión de la enfermedad y prevenir el desarrollo de las mismas (21). Por otra parte la mortalidad de los pacientes afectos de enfermedad renal crónica se produce sobretodo por la presentación de eventos cardiovasculares, antes incluso de que la evolución de la enfermedad renal llegue a los estadios finales (22,23). Por ello la detección precoz en atención primaria y el manejo apropiado de los factores de riesgo cardiovascular son fundamentales en estos pacientes.

Otro problema añadido es el de la prescripción de fármacos a esta población. Esta insuficiencia renal "oculta" es fácilmente agravada con la enorme cantidad de medicaciones que interfieren fundamentalmente en la hemodinámica glomerular como son los antiinflamatorios no esteroideos, los inhibidores de la ECA y otro tipo de fármacos. En nuestro estudio hemos comprobado como los pacientes con IRO de modo similar a los afectos de IRC recibieron una cantidad significativamente mayor de principios activos que los pacientes con función renal normal, de hecho existía una asociación lineal positiva entre la creatinina sérica y el número de fármacos. Como muestra la tabla II los pacientes del grupo con IRO fueron tratados en un número importante con fármacos cuya dosificación debe ajustarse según los niveles de aclaramiento renal o que pueden ocasionar efectos deletéreos sobre el funcionalismo renal, sobretodo si este ya está afectado. Además en algunos de estos casos se asociaron más de uno de los fármacos en el mismo paciente. Evidentemente en algunas circunstancias los beneficios que proporcionan algunas de estas medicaciones, como los IECA, superan a los riesgos, pero siempre que el médico conozca la verdadera función renal del paciente y esté alerta sobre la presentación de efectos adversos. No hemos analizado en el estudio la incidencia de estos posibles efectos adversos que se pudieron producir y que pudieron ser atribuidos a determinados fármacos prescritos de modo inadecuado a pacientes con IRO, únicamente hemos descrito la prevalencia del problema.

A pesar de que en 138 casos existían criterios de insuficiencia renal establecida, tan sólo en 59 de ellos la enfermedad figuraba reflejada en los diagnósticos finales del informe de alta y en sólo 8 casos se hacía constar el FG estimado durante el ingreso, siempre mediante la recogida de orina de 24 horas y en ningún caso tras la aplicación de alguna fórmula matemática. Estos datos parecen afirmar que, al menos en nuestro hospital, no existe una concienciación suficiente entre el resto de las especialidades médicas sobre la importancia del tema que estamos tratando. Nos corresponde a los nefrólogos realizar una labor divulgativa en este sentido, tarea a la que esperamos pueda contribuir este trabajo.

La distribución de pacientes según los estadios de la enfermedad crónica en nuestra población mostró un 35,2% de casos incluidos en los estadios 3, 4, y 5. Lo que indica que en nuestra muestra un tercio de los ingresados presentaban algún grado de insuficiencia renal. Este dato se enmarca en el contexto de una población añosa y con un elevado índice de comorbilidad como la de nuestro estudio. De hecho comprobamos la existencia de una asociación lineal positiva entre la creatinina sérica y el índice de comorbilidad. Es complicado establecer si estos datos tan abultados son generalizables a otros hospitales o más bien son el reflejo de ciertas particularidades de nuestra población.

Una posible limitación de este trabajo es que la fórmula MDRD ha resultado inadecuada en trabajos previos para la estimación del FG en pacientes graves hospitalizados (24), tendiendo a sobreestimar el mismo sobretodo en aquellos pacientes con una ratio BUN (nitrógeno ureico sérico)/creatinina sérica > 20. No hemos controlado este aspecto pero en todo caso de haberse producido un sesgo en la estimación de nuestra prevalencia de IRO habría sido en el sentido de infraestimarla.

Gran parte de la problemática planteada en este trabajo se podría mitigar si se generalizase en los laboratorios clínicos la estimación del FG a partir de una fórmula en todo paciente al que se solicita una determinación de función renal. En este sentido hay que resaltar la reciente iniciativa de la Sociedad Española de Nefrología dentro de su acción estratégica frente a la enfermedad crónica para la elaboración de un documento de consenso con la Sociedad Española de Química Clínica y Patología Molecular (SEQC) para que se introduzca el filtrado glomerular estimado mediante la fórmula MDRD en todos los informes de los laboratorios españoles (25,26). Esperemos que esta iniciativa fructifique lo que sin duda repercutirá de modo beneficioso en la detección y el manejo de los pacientes renales.

 

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Dirección para correspondencia:
José María Peña Porta.
Unidad de Nefrología.
Crta. Nacional 240, s/n. 22300 Barbastro, Huesca.
e-mail: pporta@hispavista.com

Trabajo aceptado: 22 de enero de 2007