CARTAS AL DIRECTOR

 

Meningitis linfocitaria como la única manifestación de una fiebre Q aguda

Lymphocytic meningitis as the sole manifestation of acute Q fever

 

Sr. Director:

La fiebre Q es una zoonosis de distribución mundial, una enfermedad endémica descrita prácticamente en toda la geografía española (1). Las presentaciones clínicas más frecuentes en la forma aguda y sintomática son la neumonía atípica, hepatitis y síndrome seudogripal. Aunque la cefalea intensa es un síntoma muy frecuente, la meningitis aguda se considera una manifestación rara, estimándose una incidencia en la mayoría de las series inferior al 1% (2,3). Aportamos un caso de meningitis aguda por fiebre Q en el que además concurre la excepcionalidad de ser la única manifestación de la enfermedad.

Mujer de 36 años, residente en el medio rural sin exposición directa a animales, con antecedentes de psoriasis en tratamiento tópico, colecistectomia por litiasis biliar y litotricia por nefrolitiasis. Consultó al Servicio de Urgencias por cuadro clínico que se había iniciado unos 5 días antes de su ingreso y consistía en cefalea intensa de predominio occipital, náuseas, vómitos, artromialgias y postración. En la exploración física la paciente se encontraba afectada, consciente, orientada y colaboradora, febril (39 ºC) y taquicárdica. Existía rigidez nucal y signos meníngeos. El resto del examen clínico y neurológico fue normal. El fondo de ojo no evidenció papiledema. Las pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica con determinación de enzimas hepáticas, estudio de coagulación) y la radiografía de tórax resultaron normales. La punción lumbar mostró un líquido claro, normotenso, con 470 leucocitos/ mm³ (predominio absoluto de linfocitos), proteínas 58 mg/dl, glucosa y adenosindesaminasa (ADA) normales. La tinción Gram no evidenció microorganismos. Se estableció el diagnóstico de meningitis aguda linfocitaria, de etiología probablemente vírica, y la paciente recibió tratamiento analgésico parenteral. La evolución inicial fue tórpida por persistencia de la cefalea y la fiebre. Se practicó una tomografía axial computarizada (TAC) cerebral que resultó normal. El cultivo bacteriano, de hongos, la baciloscopia y el cultivo de micobacterias en el LCR fueron negativos. Tampoco crecieron gérmenes en los hemocultivos seriados. Las determinaciones serológicas y de LCR para agentes neurotropos demostraban una IgG sérica frente a Coxiella burnetii en fase II de 1/512 y una IgM de 1/1280, medidas por técnica de inmufluorescencia indirecta (IFI, BioMérieux). No se detectaron títulos de anticuerpos en fase I. La IFI para C. burnetii en LCR resultó negativa. El resto del estudio serológico, incluyendo VIH, fue negativo. A pesar de que la paciente quedó asintomática a las 72 h de su ingreso, se pautó tratamiento con doxiciclina a dosis de 100 mg/12 h durante 14 días. En seguimientos posteriores no se registraron incidencias clínicas de interés y desde el punto de vista serológico los títulos de IgM habían descendido a la mitad al mes de su ingreso, siendo indetectables a los 4 meses del inicio de los síntomas.

Las manifestaciones neurológicas de la fiebre Q aguda son infrecuentes. En estos casos, la meningitis aguda o la meningoencefalitis es la presentación habitual (4). También se han descrito cuadros neurológicos diversos como cerebelitis, encefalomielitis, síndromes extrapiramidales, psicosis aguda, síndrome de Guillain-Barré, neuritis (óptica, braquial, mononeuritis múltiple) y afectación de pares craneales múltiples (3,5). Los aspectos más destacables de este caso son la aportación de un nuevo episodio de meningitis aséptica como presentación de una fiebre Q aguda y la ausencia de otras manifestaciones clínicas habituales en las formas sintomáticas de la enfermedad, como neumonía y hepatitis. El diagnóstico de la enfermedad aguda se sustenta en el patrón serológico, con títulos elevados de IgG e IgM en fase II. Solo un 10% de los pacientes presenta títulos elevados de IgM al inicio de la enfermedad (5,6), como el caso que presentamos. Aunque la PCR puede ser más precoz en la identificación del patógeno, su sensibilidad no es elevada (5). El patrón licuoral, con pleocitosis de predominio linfocitario e hiperproteinorraquia, no se diferencia de las meningitis virales, si bien se han descrito hallazgos de LCR que hacen difícil la distinción inicial con la meningitis tuberculosa (7). El pronóstico, como en la mayoría de las formas clínicas de fiebre Q aguda, es bueno. El tratamiento no difiere de otras formas de fiebre Q aguda y se basa en la administración de doxiciclina a dosis de 200 mg al día durante 7-14 días (8). En zonas endémicas la fiebre Q debe formar parte del diagnostico diferencial de una meningitis linfocitaria aguda, incluso en ausencia de las manifestaciones clínicas habituales de esta entidad (hepatitis, neumonía).

 

B. Domínguez-Fuentes, D. García-Gil¹, F. Brun Romero¹, J. Benítez Macías¹

Servicio de Medicina Interna y ¹Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz

 

1. De Alarcón A. Fiebre Q: todavía muchas preguntas por resolver. Enf Infecc Microbiol Clin 2007; 25: 165-7

2. Bernit E, Pouget J, Janbon F, Dutronc H, Martínez P, Brouqui P, et al. Neurological Involvement in Acute Q Fever. Arch Intern Med 2002; 162: 693-700.

3. Raoult D, Tissot-Dupont H, Foucault C, Gouvernet J, Fournier PE, Bernit E, et al. Q Fever 1985-1998: Clinical and Epidemiologic Features of 1,383 Infections. Medicine (Baltimore) 2000; 79: 109-123.

4. Kofteridis DP, Mazokopakis EE, Tselentis Y, Gikas A. Neurological complications of acute Q fever. Eur Epidemiol 2004; 19: 1051-1054.

5. Parker NR, Barralet JH, Morton Bell A. Q fever. Lancet 2006; 367: 679-88.

6. Cutler SJ, Bouzid M, Cutler RR. Q fever. J Infection 2007; 54: 313-318.

7. López-Alemany ML, Jordán-Lluch M. Meningitis aséptica por Coxiella burnetii. Enf Infecc Microbiol Clin 1997; 15: 229.

8. Raoult D. Treatment of Q fever. Antimicrob Agents Chemother. 1993; 37: 1733-6.