CARTAS AL DIRECTOR

 

Broncolitiasis como causa de atelectasia lobar

Broncholithiasis as ethiology of atelectasis

 

 

Sr. Director:

Los broncolitos se definen como material calcificado o cálculos en el interior del árbol traqueobronquial, y se acompañan frecuentemente de litoptisis que consiste en la expectoración de dichos cálculos bronquiales. Aunque es una entidad conocida desde la antigüedad, es muy infrecuente, de ahí el interés de conocer y reportar los casos de nuevo diagnóstico. Presentamos un caso de atelectasia lobar secundario a broncolitiasis.

Mujer de 84 años de edad con antecedentes de esofagitis péptica, coxartrosis, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, omeprazol y losartan. Presenta disnea progresiva a moderados esfuerzos, con tos persistente de predominio nocturno y sin expectoración de 10 dias de evolución. Fiebre de 37,8 ºC que había remitido tras tratamiento con levofloxacino oral. A la auscultación pulmonar: hipofonesis en base izquierda con sibilancias diseminadas espiratorias. En la analítica presentaba 17.400 leucocitos (73% neutrófilos, 19% linfocitos) Htco 34,3 Hb 11,8 VCM 89,7 plaquetas 273.000 VSG 118/123. Bioquímica con todos los parámetros dentro de la normalidad excepto glucemia 149 y HbA1c 7,4%. GAB: pH 7,46 pO₂ 67 pCO₂ 33,8 St 94,2%. Cultivos de esputo, baciloscopias y serología a neumonías, todo ello negativo. Radiografía de torax: Aumento de densidad en lóbulo inferior izquierdo que borra el hemidiafragma junto a pérdida de volumen. En la tomografía axial computarizada (TAC) torácico con contraste: Atelectasia parcial del lóbulo inferior izquierdo, de naturaleza obstructiva crónica, visualizándose en el bronquio principal izquierdo y el del lóbulo superior, dos nódulos de calcificación periférica que miden 12,6 y 7,9 mm respectivamente. No se visualiza la luz del árbol bronquial del lóbulo inferior izquierdo identificándose en el hilio a dicho nivel alguna calcificación redondeada y lineal sugerente de nódulo intrabronquial. Hiperinsuflación compensadora del lóbulo superior izquierdo (Fig. 1).

Se considera que los broncolitos son el resultado de un proceso inflamatorio en el cual un ganglio linfático peribronquial erosiona el interior de la via respiratoria. Entre las causas de broncolitiasis figuran: linfadenitis granulomatosa, erosión mucosa y depósito de cartílago calcificado en la vía bronquial, calcificación de adenoma bronquial, calcificación de un broncocele en la aspergilosis alérgica broncopulmonar, fistula bronquial, pero las más frecuentes son la tuberculosis, silicosis, histoplasmosis y aspiración de cuerpo extraño.

El mecanismo de formación de cálculos bronquiales parece similar al de otras litiasis como la urolitiasis o sialolitiasis. La cristalización de líquidos orgánicos está favorecida por una sobresaturación de fosfatos cálcicos (hidroxiapatita) y por la presencia de inductores de la cristalización como pueden ser en el caso de broncolitiasis, los detritus celulares y otros restos orgánicos (como los residuos de bacterias) que pueden actuar como nucleantes heterógenos muy efectivos (1).

En España se han descrito otros casos de broncolitiasis (1-5), uno de ellos se trataba de un paciente diagnosticado de discinesia ciliar primaria, que presentó un episodio de litoptisis. Esta es una entidad de transmisión autosómica recesiva, que en su manifestación completa se caracteriza por rinitis crónica, sinusitis, otitis, bronquitis recurrente, bronquiectasias, esterilidad masculina, anomalías corneales y olfativas. La disminución de la capacidad de depuración mucociliar que presentan estos pacientes hace que requieran ejercicios continuos de fisioterapia respiratoria (2). Los síntomas más frecuentes de broncolitiasis suelen ser la tos crónica, hemoptisis y litoptisis (en un 15% de los casos), también pueden aparecer: expectoración purulenta, neumonías recurrentes y fístulas entre el bronquio y las estructuras mediastínicas adyacentes. Todos estos síntomas se deben a la erosión, irritación y distorsión bronquial causada por los broncolitos. Por lo inespecífico de estos síntomas, es frecuente que los pacientes hayan sido previamente diagnósticados de otras enfermedades respiratorias como asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La radiografía de tórax suele presentar signos de obstrucción bronquial como atelectasias, impactación mucosa, bronquiectasias, calcificaciones y atrapamiento aéreo (5). Sin embargo el TAC ,especialmente con cortes finos, es una técnica muy sensible para el diagnóstico de broncolitiasis siendo los hallazgos: calcificaciones nodulares endopronquiales o peribronquiales asociadas a obstrucción bronquial (6,7).

En nuestro paciente no existían antecedentes de enfermedades respiratorias crónicas, presentaba tos persistente y dificultad respiratoria progresiva con gran dificultad para la expectoración que no mejoró hasta la utilización de los mucolíticos en aerosol. El TAC realizado con secciones de 2,5 mm a lo largo de todo el tórax demostró la presencia de bronquiolitos y atelectasia parcial secundaria del lóbulo inferior izquierdo. La buena evolución clínica se confirmó con la resolución radiológica de la atelectasia y con una broncoscopio en que ya no se observaron broncolitos.

En otros casos descritos, en el tratamiento de la broncolitiasis la broncoscopia fue efectiva en la extracción de los broncolitos libres y en muchos de los que están parcialmente adheridos a la pared bronquial (4), aunque excepcionalmente puede ser necesario el tratamiento con láser y, excepcionalmente, la cirugía (8,9).

A nuestra paciente se le administró tratamiento con broncodilatadores y mucolíticos en aerosol junto a antibioterapia con cefalosporina 3ª generación secuencial. La paciente comenzó con tos ya francamente productiva no purulenta, sin objetivarse "arenilla" u otros elementos en el esputo. Se realizó una broncoscopia a los 15 dias del tratamiento que resultó normal, sin alteraciones de la mucosa ni lesiones endobronquiales. Así mismo presentó una resolución radiológica, con desaparición de la atelectasia del lóbulo inferior izquierdo y sin otras alteraciones significativas.

 

M. J. Moro, M. Sarro¹, L. F. Albéniz¹, G. Pérez, E. Herrero

Servicio de Medicina Interna. ¹Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

 

1. Roig Vázquez F., Ansotegui Barrera E., Martínez Albiach JM. Litoptisis en paciente con discinesia ciliar primaria. Arch Bronconeumol 2006; 42: 417.

2. García Pachón E, Grases F, Padilla Navas I, Gallego JA, Valero B, Romero V. Litoptisis crónica idiomática. Arch Bronconeumol 2005; 41: 468-70

3. Carvajal Balaguera J, Mallagray Casas S, Martínez Cruz R, Dancausa Monge A. Fístula broncoesofágica y broncolitiasis. Arch Bronconeumol 1995; 32: 184-7.

4. Ruiz Martínez C, Pérez Trullén A, Aguirre Daban MC, Orcastegui Candial JL, Suárez Pinilla FJ.. Broncolitiasis secundaria a infección activa por Mycobacterium avium. Arch Bronconeumol 1996; 32: 486-8.

5. De Frutos Arribas JF, Del Río Fernández MC, Blanco Cabero M. Aspergiloma pulmonar y broncolitiasis. Arch Bronconeumol 1998; 34: 169.

6. Seo JB, Song KS, Lee JS, Goo JM, Kim HY, Song JW, et al. Broncholithiasis: review of the causes with radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2002; 22: S199-S213.

7. Shin MS, Ho KJ. Broncholithiasis: Its detection by computed tomography in patients with recurrent hemoptysis of unknown origin. J Comput Tomogr 1983; 7: 189-93.

8. Conces DJ, Tarver RD, Vix VA. Broncholithiasis: CT features in 15 patients. AJR Am J Roentgenol 1991; 157: 249-53.

9. Snyder RW, Unger M, Sawicki RW. Bilateral partial bronchial obstruction due to broncholithiasis treated with laser therapy. Chest 1998; 113: 240-2.