CARTAS AL DIRECTOR

 

Tetraparesia como primera manifestación de un carcinoma hepatocelular

Tetraparesis as first manifestation of hepatocellular carcinoma

 

Sr. Director:

Un 15-35% de los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) localmente avanzado presentan metástasis extrahepáticas, siendo el pulmón (37-70%) y los ganglios linfáticos regionales (23-45%) las localizaciones más frecuentes (1-3). La incidencia de metástasis esqueléticas es inferior y oscila, según las series, entre el 5-20% de los casos (4). En el CHC, el síndrome de compresión medular es una complicación excepcional de la enfermedad metastásica ósea. Se describe el caso de un paciente afecto de una cirrosis hepática de origen etílico que presentó una compresión medular como primera manifestación clínica de un CHC.

Paciente de 73 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina y cirrosis hepática de origen etílico, diagnosticada por biopsia hacía más de dos décadas, en estadio A de Child-Pugh. La última revisión, con valoración ecográfica y determinación de niveles de alfa-fetoproteína, se realizó un año antes de su ingreso y no mostró hallazgos de interés. La clínica actual había comenzado dos meses antes de su hospitalización y consistía en cervicobraquialgia izquierda de instauración progresiva, con una distribución radicular C4-C5 y escasa respuesta a analgésicos convencionales. No manifestaba déficit motor ni sensitivo. El dolor aumentaba con las maniobras de Valsalva y el movimiento cervical. Asociaba astenia, anorexia y pérdida ponderal de unos 15 kg de peso. A las pocas semanas presentó síntomas similares en el miembro superior derecho. Finalmente, diez días antes de su ingreso, el paciente desarrolló de forma progresiva debilidad y parestesias en las cuatro extremidades, con evidente limitación para levantar los brazos, pérdida de habilidades manuales, imposibilidad para la deambulación sin ayuda e incontinencia de orina. En la exploración destacaba una tetraparesia 3/5, con hipertonía piramidal y un nivel sensitivo C4-C5. Se practicó una radiografía de columna cervical en la que se apreciaba una fractura-aplastamiento del cuerpo de C3, desaparición de la apófisis espinosa de C6 y erosión de la cara posterior de la apófisis espinosa de C5. En la resonancia (RM) de columna cervical, practicada con carácter urgente, existía alteración de la señal y morfología en C3, C5, C6 y D1 con afectación del cuerpo de C3 y elementos posteriores de C6 y C5, cuerpo, pedículo izquierdo y apófisis espinosa de D1. A nivel de C3 y C6 se observaba un aplastamiento vertebral con masa de partes blandas paravertebral, afectación de estructuras posteriores y compresión medular asociada (Fig. 1). En la tomografía computarizada (TC) torácica y abdominal destacaba la presencia de una lesión focal hipervascularizada de 5,5 x 3,9 cm. en el segmento V, con trombosis portal asociada y adenopatías en el territorio porto-hepático y territorio celíaco. El resto la superficie hepática mostraba un aspecto heterogéneo. Existía esplenomegalia, con una pequeña cantidad de líquido ascítico. Desde el punto de vista analítico los niveles de alfa-fetoproteína eran de 3.540 UI/ml (VN 0-11,5 UI/ml). El resto de la analítica y marcadores tumorales se encontraban en el rango de la normalidad. En la gammagrafía ósea con mTc se comprobó una captación patológica del trazador en columna cervical y dorsal, parrilla costal, cabeza humeral derecha y fémur izquierdo. La endoscopia digestiva alta y la colonoscopia no evidenciaron lesiones neoplásicas. El paciente recibió dexametasona y radioterapia paliativa. Se desestimó el tratamiento quirúrgico por la extensión de las lesiones. Falleció a las dos semanas de su ingreso en situación de tetraplejía e insuficiencia respiratoria global.

Las metástasis óseas del CHC suelen incidir en pacientes con neoplasia primaria ya avanzada y sintomática en el momento del diagnóstico. En series recientes hasta un 38% de los pacientes con metástasis extrahepáticas presentaban afectación esquelética (2). Este hecho se encuentra en relación con una mejoría de la supervivencia del CHC, debido a evidentes progresos en el tratamiento local (resección quirúrgica, quimioembolización, infusión intraarterial de quimioterapia, ablación por radiofrecuencia) y en la detección precoz del tumor. Las metástasis se localizan más frecuentemente en costillas, columna vertebral, cráneo, fémur, húmero y pelvis (4,5). Son lesiones osteolíticas y tienen habitualmente un comportamiento agresivo, con frecuente desarrollo de masa hipervascularizada de partes blandas. El síndrome de compresión medular por metástasis extradurales como primera manifestación de un CHC es excepcional (6,7). Como sucede en otras neoplasias sólidas las lesiones afectan de forma más frecuente a segmentos torácicos y lumbosacros, siendo excepcional la presentación clínica en forma tetraparesia por localización cervical de las metástasis. El tratamiento de esta complicación no difiere del aplicado a otras neoplasias sólidas (8,9). La cirugía descompresiva no representó una opción terapéutica en nuestro caso dada la extensión raquídea de las lesiones, la situación neurológica y la expectativa de vida del paciente. La radioterapia paliativa, a pesar de la escasa radiosensibilidad del tumor, puede mejorar la sintomatología de esta complicación asociada a un pronóstico desfavorable a corto plazo. En pacientes con cirrosis hepática, el CHC metástasico debe formar parte del diagnóstico diferencial de la compresión medular de origen tumoral.

 

B. Domínguez Fuentes, D. García Gil¹, R. Perea Cantero², J. M. Aparicio Oliver

Servicio de Medicina Interna, ¹Urgencias Hospitalarias y ²Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz)

 

1. Uka K, Aikata H, Takaki S, Shirakawa H, Jeong SC, Yamashina K, et al. Clinical Features and prognosis of patient with extrahepatic metastases from hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2007; 13: 414-420.

2. Natsuizaka M, Omura T, Akaike T, Kuwata Y, Yamazaki K, Sato T, et al. Clinical features of hepatocelular carcinoma with extrahepatic metastases.

3. Katyal S, Oliver JH, Peterson MS, Ferris JV, Carr BS, Baron RL. Extrahepatic metastases of hepatocellular carcinoma. Radiology 2000; 216: 698-703.

4. Fukutomi M, Yokota M, Chuman H, Harada H, Zaitsu Y, Funakoshi A, et al. Increased of bone metastases in hepatocellular carcinoma. Eu J Gastroenterol & Hepatol 2001; 13: 1083-1088.

5. Hong SS, Kim TK, Sung KB, Kim PN, Ha HK, Kim AY, Lee MG. Extrahepatic spread of hepatocellular carcinoma: a pictorial review. Eur Radiol 2003; 13: 874-882.

6. Doval DC, Bhatia K, Vaid AK, Pavithran K, Sharma JB, Hazarika D, et al. Spinal cord compression secondary to bone metastases from hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2007; 12: 5247-5252.

7. García VA, Castillo R. Asymtomatic Advanced Hepatocellular Carcinoma Presenting With Spinal Cord Compression. Dig Dis Sciences 2005; 50: 308-311.

8. Sciubba DM, Gokaslan ZL. Diagnosis and management of metastatic spine disease 2006; 15: 141-151.

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