CARTAS AL DIRECTOR

 

Derrame pleural asociado a diclofenaco

Pleural effusion associated with diclofenac

 

 

Sr. Director:

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de fármacos utilizados frecuentemente, la acción terapéutica y la toxicidad dependen en gran parte de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Se presenta el caso de un paciente en tratamiento con diclofenaco que desarrolló un derrame pleural.

Varón de 37 años de edad, de raza negra, fumador de 20 cigarrillos/día, y no tenía enfermedades de interés. Un mes antes de la consulta presentó dolor en la rodilla izquierda por lo que inició tratamiento con diclofenaco 50 mg/8 horas. A los 20 días de iniciar la terapia presentó edemas en miembros inferiores y se realizaron un análisis apareciendo hgb 7,9 g/dl, VCM 64 fl, y una radiografía de tórax en la que se observaba un derrame pleural bilateral (Fig. 1).

Presentaba una TA 195/116 mmHg, y la auscultación cardíaca reveló un soplo sistólico. La bioquímica creatinina, ácido úrico, calcio, fosfato, colesterol, proteínas totales, GTP, GGT, sodio y potasio normales. Proteinograma: aumento policlonal de gammaglobulinas. Ferritina 8,2 n/ml. TSH normal. Cobalamina y folatos nomrales. IgE normal. F reumatoide negativo. Proteína C reactiva normal. ANA negativo. ANCA negativo. Serología Lúes inmunoblot positivo. Serología de virus hepatitis B Ag HBs positivo, anti-Hbe positivo. PCR de virus B se detecta genoma. Serología virus C negativa. Serología virus VIH negativa. Líquido cefalorraquídeo: recuento y formula normales; glucosa, proteínas y ADA normales; serología VDRL antc anti-treponema pallidum IgM + IgG negativos; ZN negativo. Test de Coombs directo negativo. Sedimento de orina normal, proteinuria de 24 horas negativa. Sangre en heces negativa. La radiografía de tórax era normal. En el electrocardiograma se apreciaba una HVI. El ecocardiograma reveló una hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo ligera/moderada, regurgitación aórtica funcional ligera/mínima; dilatación ligera de AI; IT ligera con signos de HTSP ligera; derrame pericárdico ligero/mínimo; tamaño y contractilidad conservados. La prueba de esfuerzo fue negativa. Las ecografías abdominal y urológica no presentaron patología. La gastroscopia fue normal. Rechazó seguir el estudio de su patología.

La evolución fue buena se retiró el tratamiento con diclofenaco, se transfundieron 2 concentrados de hematíes, y se realizó tratamiento deplectivo con torasemida desapareciendo los edemas y el derrame pleural. El dolor de rodilla desapareció. La hipertensión arterial persistió después de la suspensión del fármaco.

Los AINEs se encuentran entre los grupos de fármacos más prescritos y consumidos en el mundo, llegando hasta el 10% del total de prescripciones(1). Presentan una baja frecuencia de efectos adversos, pero debido al gran número de pacientes que los consumen, hace que las complicaciones, principalmente renales y gastrointestinales, sean un problema sanitario importante (2).

El principal mecanismo de acción de los AINEs es la inhibición de la actividad de la enzima ciclooxigenasa, lo que lleva a una inibición de la síntesis de prostanoides (2-3).

Entre las Prostaglandinas (PG) más importantes del riñón están la PGE2 que se relaciona con la regulación de la reabsorción de sodio en la porción gruesa ascendente del asa de Henle y en el túbulo colector, y actúa como factor contrarregulador bajo condiciones de aumento de la reabsorción de sodio(4) ; la PGI2 o prostaciclina que aumenta la secreción de potasio al estimular la secreción de renina y activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Menos importancia tiene la PGF2α, pero también aumenta la excreción de sodio y agua, y también presenta actividad vasoconstrictora; la PGD2 es vasodilatadora y el TXA2 es vasoconstrictor(5). Con la inhibición de la producción de PGE2 se produce un aumento de la reabsorción de sodio, que puede causar edema periférico, siendo este el efecto secundario más frecuente (2,6). La retención de líquido aparece generalmente al principio del tratamiento, observándose en un 5% de pacientes, llegando en algunos casos hasta el 25% de casos (1). Esta retención la mayor parte de las veces es leve, aumentando el paciente entre 1 ó 2 kg de peso, pero en otros casos la retención es mayor lo que lleva a un gran aumento de peso, grandes edemas e incluso cuadros de insuficiencia cardiaca. El paciente presentado no tenía criterios de insuficiencia cardíaca y presentaba una buena función ventricular.

La anemia se prodría atribuir a sangrado digestivo. El mayor porcentaje de efectos adversos de los AINEs tiene lugar a nivel gastrointestinal, En algunos estudios se ha observado que el tratamiento con AINEs a dosis medias o bajas, eleva el riesgo de complicaciones digestivas entre 2 y 3 veces. La localización más frecuente de las lesiones es la porción gastroduodenal, pero hay que tener en cuenta que las lesiones pueden aparecer desde el esófago hasta el recto. Las lesiones van desde el eritema hasta la ulceración, y se pueden observar en el 20-30 % de pacientes que han seguido tratamiento con AINEs, que algunos casos cursan de forma asintomática (1).

Las PGE2 y la PGI2 tienen un efecto protector debido a que reducen la secreción ácida del estómago, producen dilatación de los vasos de la mucosa gástrica, aumentan la secreción de moco que forma una barrera física con función protectora y estimulan la secreción de bicarbonato. Por esto la inhibición de la producción de PGs E2 hace se pierda la protección natural del estómago (6).

La inhibición de las prostaglandina también se ha relacionado con la elevación de la presión arterial, debido a que la inhibición de la síntesis de PGs renales produce una retención de sodio y agua, y la falta de producción de PGI2 en algunos casos producirá un aumento, de las resistencias vasculares periféricas. En el caso expuesto el paciente probablemente era un hipertenso no diagnosticado ya que las cifras tensionales no se normalizaron tras la retirada del diclofenaco.

 

F. J. Nicolás-Sánchez, R. M. Sarrat-Nuevo, L. Fernández-Cabrera, J. Cabau-Rubies

Servicio de Medicina Interna. Hospital de Santa María. Lleida

 

1. Day MD, Morrison B, Luza A, Castaneda O, Strusberg A, Nahir M, et al. A randomised trial of the efficacy and tolerability of the COX-2 inhibitor rofecoxib vs ibuprofen in patients with osteoarthritis. Arch Intern Med 2000; 160: 1781-7.        [ Links ]

2. Pepper G. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs. New perspectives on a familiar drug class. Nursing Clinics North America 2000; 223-44.        [ Links ]

3. Brooks P, Day R. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs- Differences and similarities. N Eng J Med 1991; 324 (24): 1716-25.        [ Links ]

4. Brater C. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on renal function: focus on cyclooxygenase -2-selective inhibition. Am J Med 1999; 107 (6A): 65S-71S.        [ Links ]

5. Whelton A, Hamilton C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: Effects on kidney function. J Clin Pharmacol 1991; 31: 588-98.        [ Links ]

6. Insel P. Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs employed in the treatment of gout. En: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman A, editors. Goodman & Gillman. The pharmacological basis of therapeutics. 9th edition. McGraw-Hill 1996; 617-57.        [ Links ]