Cardiopatías congénitas y deporte

Congenital heart diseases and sport

 

 

E. Martínez Quintana, J. Ágredo Muñoz¹, F. Rodríguez González², V. Nieto Lago

Servicio de Cardiología. Cardiopatías congénitas del adulto. ¹Servicio de Cirugía Cardiaca Infantil. ²Unidad de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Las cardiopatías congénitas constituyen cada vez más una causa frecuente de consulta cardiológica. Las nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas han permitido mayor supervivencia y calidad de vida de unos pacientes que desean realizar deporte. Hasta donde pueden llegar no es siempre fácil de determinar. Las guías nos ayudan a la hora de decidir, aunque finalmente es el médico el que debe determinar en cada caso la situación del paciente y el tipo de deporte que podrá realizar dependiendo de la severidad y el tipo de cardiopatía.

Palabras clave: Cardiopatías congénitas. Deporte. Ejercicio.

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ABSTRACT

Congenital heart diseases are a frequent cause of cardiology consultation. New diagnostic and therapeutic techniques have allowed greater survival and quality of life of patients who wish to participate in sports. What they can do is not always easy to determine. Guidelines are helpful at the time of deciding, although finally is the doctor the one that must determine in each case the situation of the patient and the type of exercise they can do depending on the severity and type of cardiopathy.

Key words: Congenital heart disease. Sport. Exercise.

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Introducción

Las cardiopatías congénitas constituyen, cada vez más, una causa frecuente de consulta cardiológica, permitiendo los avances diagnósticos y terapéuticos que estos niños lleguen a la adolescencia y a la edad adulta solicitando realizar deporte.

El médico debe intentar detectar las anomalías cardiovasculares que puedan predisponer a muerte súbita durante la práctica deportiva, ya que la mayor parte de los eventos cardiológicos durante el ejercicio son debidos a enfermedades cardiacas subyacentes (1,2). De ahí la importancia de realizar una historia clínica y exploración física adecuada incluyendo la existencia de antecedentes familiares de muerte súbita o cardiopatía, síntomas relacionados con el esfuerzo, síncope, palpitaciones o dolor torácico junto con la determinación de la tensión arterial, palpación de pulsos radiales y femorales, auscultación cardiaca o descartar fenotipos marfanoides (3).

Sin embargo debemos ser conscientes de que la realización de ejercicio físico o deporte de competición es una parte importante en el desarrollo físico, psíquico y metabólico de niños y adolescentes, estando aconsejado la realización de ejercicio regular a los niveles indicados a todos los pacientes con cardiopatías congénitas (4).

En términos generales aquellos pacientes con cardiopatías congénitas simples con reparación adecuada o sin necesidad de intervención tendrán una capacidad prácticamente normal de realizar cualquier tipo de deporte, mientras que aquellos con lesiones más complejas tendrán mayor restricción en la práctica deportiva, siendo la ergometría una herramienta ideal para la identificación de arritmias o inestabilidad hemodinámica con el ejercicio (5).

 

Tipos de cardiopatías congénitas y de actividad deportiva

Dada la diversidad de cardiopatías congénitas las clasificaremos en:

-Cardiopatías con shunt izquierda-derecha: En este grupo se incluyen la comunicación interauricular (CIA), la comunicación interventricular (CIV) y el ductus.

-Cardiopatías con lesiones obstructivas o insuficientes: estenosis valvular, subvalvular o supravalvular y las insuficiencias valvulares.

-Cardiopatías cianóticas: en este grupo están incluidas un gran número de cardiopatías que presenta cianosis como la tetralogía de Fallot, la transposición de grandes arterias (DTGA), la transposición corregida de grandes arterias (LTGA) con alteraciones asociadas, la atresia valvular mitral o triscúspide, el truncus, el ventrículo único o la hipoplasia de cavidades izquierdas.

-Otros tipos de cardiopatías: como son las anomalías coronarias, el síndrome de Marfan, la coartación de aorta o las fístulas.

Dentro de cada grupo de cardiopatías podremos encontrar diferentes grados que van desde las que tienen un comportamiento benigno a las que son severas.

En lo referente al deporte existen diferentes clasificaciones según su intensidad, que sean dinámicos, estáticos, recreativos o competitivos (en estos últimos el fin es obtener un premio mediante la competición con otros, lo que requiere un entrenamiento regular y de alta intensidad) (6,7) (Tabla I y II).

 

Clasificación de las cardiopatías congénitas según su grado de severidad

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS BENIGNAS

Son aquellas comunicaciones con shunt izquierda-derecha con QP/QS < 1,5, obstrucciones con gradiente < 20 mmHg o insuficiencias valvulares de grado ligero.

Estos grupos de cardiopatías son clasificadas como benignas no teniendo limitación alguna para la práctica de deportes recreativos o de competición (9).

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS LEVES

En este grupo incluimos las comunicaciones con shunt izquierda-derecha con QP/QS entre 1,5-2 y presión en arteria pulmonar sistólica < 40 mm Hg, la estenosis pulmonar y aórtica con gradiente pico ecocardiográfico < 40 mmHg y/o pico hemodinámico < 30 mmHg, las insuficiencias valvulares mitral o aórticas ligeras-moderadas sin disfunción ni dilatación ventricular y la coartación de aorta nativa u operada con gradiente basal inferior a 20 mmHg (9,10).

En este grupo de pacientes catalogados como de riesgo ligero se permiten las actividades recreativas, los deportes de competición poco o moderadamente intensos y tan solo los de alta intensidad si se consigue realizar una prueba de esfuerzo a máxima intensidad sin evidenciarse alteraciones isquémicas electrocardiográficas ni alteraciones del ritmo (9,11).

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS MODERADAS

En este grupo están las comunicaciones con shunt izquierda-derecha con QP/QS > 2 y presión en la arteria pulmonar sistólica > 40 mm Hg, la estenosis aórtica moderada (gradiente pico ecocardiográfico entre 40-70 mmHg y/o gradiente pico hemodinámico entre 30-50 mmHg) sin datos de hipertrofia eléctrica ni ecocardiográfica y asintomáticos, la coartación de aorta nativa u operada con gradiente basal entre 20-50 mmHg, las cardiopatías congénitas cianóticas corregidas totalmente, las prótesis valvulares y las insuficiencias aórtica y mitral moderada-severa sin disfunción ni dilatación ventricular (9-11).

En estos pacientes, catalogados como de riesgo moderado, están permitidas las actividades recreativas poco o moderadamente intensas si en la prueba de esfuerzo no se evidencia alteraciones isquémicas ni arrítmicas y el paciente presenta una buena tolerancia al esfuerzo. Sin embargo tan solo se recomienda deportes de competición de baja carga estática y dinámica, prohibiéndose los de alta intensidad (8-11).

En el caso de las comunicaciones, cuando éstas son moderadas o grandes y no existe hipertensión pulmonar fija, se debe plantear el cierre percutáneo o quirúrgico. Tras la reparación se debe esperar entre 3-6 meses antes de comenzar la realización de deportes, pudiendo participar en todo tipo de deportes aquellos que se encuentran asintomáticos, sin datos de hipertensión pulmonar, arritmias supra o ventriculares o disfunción/dilatación ventricular. De igual forma ocurre con las estenosis pulmonar y aórtica en las cuales se recomienda valvuloplastia o valvulotomía antes de realizar deportes de competición, desaconsejándose en aquellos en los que exista disfunción/dilatación ventricular (9,10).

En la coartación de aorta, tras su reparación, se desaconseja la realización de deportes con alto componente estático y aquellos en los que puedan existir golpes durante el primer año. Para aquellos deportistas con dilatación significativa de la aorta, adelgazamiento de la pared o formación de aneurismas, el deporte competitivo se debe restringir a aquellos de baja intensidad (9).

Dentro de las cardiopatías ciánoticas corregidas quirurgicamente hay que tener en cuenta que las cirugías previas conllevan que pueda existir cicatrices, parches o prótesis que puedan dar lugar a un mayor número de complicaciones mecánicas o eléctricas a largo plazo. Ejemplo de ello son las taquicardias ventriculares a nivel de la cicatriz de ampliación del tracto de salida del ventrículo derecho en pacientes operados de tetralogía de Fallot (12), la aparición de bradi-taquiarritmias supraventriculares o insuficiencia cardiaca en paciente operados de transposición de grandes arterias con la técnica de Mustard/Senning (13,14) o isquemia coronaria con la técnica de Jatene (15,16).

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS SEVERAS

Dentro de las cardiopatías congénitas severas se encuentran las cianóticas que no se han corregido o se ha hecho parcialmente, los shunt de gran tamaño que han desarrollado síndrome de Eisenmenger (17), la estenosis valvular severa aórtica y pulmonar debido a la dificultad que existe en mantener un gasto cardiaco adecuado en situaciones de aumento de la demanda ante un esfuerzo físico y la coartación de aorta con gradiente > 50 mmHg. Este grado de coartación hace que un aumento de presión con el ejercicio pueda favorecer la disección aórtica, la ruptura a nivel de la zona coartada o eventos cerebrales (18). Algo similar ocurre en el síndrome de Marfan en el que existe una enfermedad de la media de la pared aórtica lo cual favorece la dilatación aórtica y la posibilidad de disección/ruptura con el incremento de la tensión arterial y el gasto cardiaco (19-23 ).

Las anomalías coronarias y la disfunción ventricular por miocarditis o fibroelastosis endocárdica también constituyen un grupo de cardiopatías en las que el ejercicio puede favorecer la aparición de muerte súbita por fenómenos isquémicos o arrítmicos. (24,25).

En estos pacientes con cardiopatías severas tan solo se permitirán las actividades recreativas de baja intensidad o las moderadamente intensas si la prueba de esfuerzo (con carácter anual) no muestra peligro. Los deportes recreativos intensos o cualquier tipo de deporte de competición están prohibidos (9,11).

 

Arritmias

Las arritmias constituyen un hallazgo frecuente en la evolución a largo plazo de los pacientes con cardiopatías congénitas. Dependiendo de la existencia o no de cardiopatía estructural existirá mayor o menor limitación a la práctica deportiva.

Entre la arritmias más frecuentes que existen en la práctica diaria encontramos las extrasístoles supraventriculares que cuando son asintomáticas y no se asocian a cardiopatía de base no producen ningún tipo de limitación deportiva. En cuanto a las taquicardias supraventriculares se recomienda la ablación en la taquicardia intranodal y se considera mandataria la ablación en los pacientes con pre-excitación ventricular asociado a taquicardia por reentrada, fibrilación auricular o flutter dada la mayor posibilidad de presentación de muerte súbita. Después de 3 meses tras la ablación, si no existen síntomas, recurrencias o cardiopatía de base se podrá realizar cualquier tipo de ejercicio. En lo que respecta a la fibrilación auricular, cuando esta es paroxística, no presenta cardiopatía de base y existe un ritmo sinusal estable en los últimos tres meses no contraindica la práctica deportiva.

En cuanto a las arritmias ventriculares, las extrasístoles ventriculares, la taquicardia ventricular monomórfica no sostenida (TVNS), las taquicardias ventriculares fasciculares o las del tracto de salida del ventrículo derecho, tampoco requieren limitación de la práctica deportiva siempre y cuando no exista asociado cardiopatía estructural o arritmogénica, antecedentes familiares de muerte súbita, síntomas con el ejercicio, extrasistolia ventricular polimórfica o frecuente con intervalo RR corto o TVNS con episodios múltiples. Sin embargo en aquellos pacientes con síndrome de Brugada o QT largo se contraindica cualquier tipo de deporte de competición (25,26).

En los pacientes con implante de marcapasos que tengan una adecuada respuesta cronotrópica con el ejercicio con buena función ventricular y sin arritmias significativas de base se permitirán los deportes de bajo-moderado componente dinámico con bajo componente estático, exceptuando los de contacto.

Con respecto a las bradicardias los pacientes con frecuencia cardiaca inferior a 40 latidos/minuto o pausas sinusales mayores de 3 segundos deben interrumpir temporalmente el deporte si se acompaña de sintomatología. Los pacientes con bloqueo auriculoventricular de primer grado y segundo grado tipo 1 podrán realizar todo tipo de deportes, a diferencia de los que tienen un mayor grado de bloqueo, aquellos con bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo 2 o bloqueo completo, en los que se permitirá deportes con bajo-moderado componente estático y dinámico si están asintomáticos, no presentan cardiopatía estructural y la frecuencia basal está por encima de los 40 latidos/minuto (25).

 

Muerte súbita

El riesgo de muerte súbita es otra de las causas que entrañan siempre una preocupación para el médico. La miocardiopatía hipertrófica constituye dentro de las cardiopatías congénitas una de las causas más frecuentes. Es por ello que estos pacientes se clasifican como de alto riesgo conjuntamente con otras patologías que pueden producir muerte súbita como son las anomalías o la arteroesclerosis coronaria, el síndrome de Marfan, la displasia del ventrículo derecho, alteraciones graves del ritmo, las cardiopatías congénitas cianógenas o la hipertensión pulmonar (27-29).

 

Anticoagulación

Los pacientes que se encuentran anticoagulados por diferentes motivos (arritmias supraventriculares, disfunción ventricular, prótesis metálicas, hipertensión pulmonar idiopática, etc.) también deben evitar los traumatismos o golpes durante la realización de deportes dado el mayor riesgo hemorrágico que tienen. Por eso se deben evitar los deportes de contacto (p. ej.: boxeo, kárate). Igualmente a los pacientes con cuadros sincopales se les debe indicar que no practiquen deportes en los que un cuadro sincopal pueda poner en riesgo sus vidas (p. ej.: escalada, buceo, automovilismo).

 

Conclusiones

Las cardiopatías congénitas son cada vez más una causa frecuente de consulta médica debido a la mayor y mejor expectativa de vida de estos pacientes. Reconocer a aquellos pacientes con mayor riesgo de presentar muerte súbita y adecuar el deporte que pueden realizar es de vital importancia para reducir la mortalidad durante la práctica deportiva y conseguir un buen desarrollo psíquico y físico.

 

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Dirección para correspondencia:
Efrén Martínez Quintana.
C/ Alcalde Ramírez Bethencourt, 10, 3ºA.
35003 Las Palmas de Gran Canaria.
e-mail: efrenmartinezquintana@yahoo.es

Trabajo aceptado: 19 de noviembre de 2007