CARTAS AL DIRECTOR

 

Síndrome febril de origen desconocido. Forma inusual de presentación de un caso de síndrome de Cogan

Fever of unknown origin. Unusual form of presentation of Cogan´s syndrome

 

 

Sr. Director:

El síndrome de Cogan es una enfermedad inflamatoria crónica de base autoinmune y mecanismo desconocido que habitualmente afecta a adultos jóvenes sin predominio racial ni de género. Se trata de una entidad muy infrecuente, con una incidencia máxima en la tercera década de la vida. Su presentación clínica típica es en forma de queratitis intersticial y/o disfunción vestibular y auditiva (1). En ocasiones se asocia con vasculitis sistémica y aortitis (2-3). En menos de un 5% de los casos, la manifestación inicial de la enfermedad es básicamente sistémica sin sintomatología auditiva ni ocular.

Presentamos el caso clínico de un paciente diagnosticado de síndrome de Cogan que debutó en forma de síndrome febril de origen deconocido.

Paciente de 16 años sin antecedentes patológicos ni epidemiológicos de interés que ingresó en Medicina Interna para estudio de un síndrome febril de dos semanas de evolución, sin signos ni síntomas guía en relación a la causa de la fiebre. Antes del ingreso hospitalario su médico de familia, le prescribió empíricamente amoxicilina-clavulánico durante una semana y posteriormente, al persistir la fiebre, claritromicina durante los siguientes cinco días, sin respuesta clínica. A su ingreso se objetivó una temperatura axilar de 38,7º sin evidencia de lesiones cutáneas, adenopatías palpables, visceromegalias ni otros hallazgos semiológicos.

La la analítica general destacó: VSG 52, Hb 10.9 g/dl, leucocitos 9.620/dl. El estudio morfológico de sangre periférica evidenció neutrofilia con desviación izquierda (segmentados 81% con abundante granulación tóxica, cayados 1%, eosinófilos 2%, basófilos 1%, linfocitos 11%, monocitos 3%, mielocitos 1% y hematíes en pilas de monedas, PCR 15, ferritina 293 ng/ml, siendo el resto del hemograma, coagulación, pruebas de función hepática y renal eran estrictamente normales. La TSH y el estudio inmunológico (ANAs, antiADN, factor reumatoide, complemento (C3 y C4), proteinograma electroforético y ANCAs) resultaron normales.

El Mantoux fue negativo (repetido en 2 ocasiones). Los estudios microbiológicos practicados fueron los siguientes: 3 hemocultivos seriados para bacterias y micobacterias, urinocultivo, coprocultivo y parásitos en heces. Serologías frente virus de hepatitis A, B y C, VIH, citomegalovirus, Epstein-Barr, herpes simple 1, 2 y 6, adenovirus, Coxackie A y B, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Brucella, Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Ricketsia connori, Borrelia burdorgferi y Coxiella burnetti fueron negativas. Las radiografías de tórax PA y lateral y una ecografía abdominal fueron normales. La tomografía axial computarizada craneal, de tórax y abdomen únicamente mostraban una muy discreta hepatoesplenomegalia. Otras exploraciones realizadas con resultado normal fueron un ecocardiograma transtorácico, gammagrafía con Galio y una tomografía por emisión de positrones (PET)

A las tres semanas del ingreso el paciente persistía con fiebre elevada (temperaturas superioriores a 38 ºC) e inició cuadro de disminución de la agudeza visual y auditiva. Se realizó una exploración otorrinolaringológica, incluyendo audiometría, que informó de la existencia de una hipoacusia neurosensorial bilateral. Se practicó un estudio de fondo de ojo que informó de la existencia de edema de papila bilateral con exudados y hemorragias bilaterales de predominio en ojo izquierdo. Estos hallazgos motivaron la realización de una resonancia nuclear magnética y angioresonancia craneales, resultando ambas normales. Dada la normalidad de estas últimas pruebas de imagen y la no exitencia de síndrome meníngeo, no se practicó estudio de líquido cefalorraquideo.

Finalmente, por criterios de exclusión, tras descartar enfermedades infecciosas, autoinmunes y tumorales, dadas las alteraciones descritas en el fondo de ojo y el trastorno neurosensorial auditivo descrito, llegamos al diagnóstico de síndrome de Cogan. Se inició tratamiento con prednisona a dosis de 1mg/kg/día. El paciente fue mejorando progresivamente, con desaparición por completo de la fiebre a los tres días. La audiometría a la semana de tratamiento describió apreciable mejoría de la hipoacusia. El fondo de ojo y una tercera audiometría al mes del inicio del tratamiento fueron estrictamente normales. A partir de entonces procedimos al descenso de dosis de prednisona (30 mg/día el segundo mes, 20 mg/día el tercero, 10 mg/a días alternos el cuarto y retirada definitiva posterior). Desde entonces el paciente ha permanecido asintomático, con normalidad absoluta de todos los parámetros hematológicos y reactantes de fase, habiendo transcurrido desde el primer control ambulatorio tras el alta hospitalaria 20 meses.

El síndrome de Cogan es una entidad muy rara que típicamente se presenta en forma de queratitis intersticial y disfunción auditiva y/o vestibular (1-4). En menos del 5% de los pacientes, su forma de inicio es con clínica sistémica sin sintomatología auditiva ni ocular (4,5). Se han descritos casos en la literatura en los cuales las manifestaciones al principio son inespecífica y muy variadas: fiebre, artralgias, artritis, exantema cutáneo, urticaria, aortitis, linfadenopatías, esplenomegalia, nódulos pulmonares, pericarditis o dolor abdominal entre otros (4-8). En nuestro caso el paciente debutó sólo con fiebre. Tras realización de una anamnesis y exploración física exhaustiva diaria, estudios analíticos seriados y pruebas de imagen, consideramos que nuestro enfermo cumplía criterios diagnósticos de síndrome de Cogan.

El diagnóstico de esta entidad puede ser sumamente difícil. En un estudio comparativo de pacientes con síndrome de Cogan típico y atípico realizado en el año 2004, la media entre el inicio de la sintomatología y el diagnóstico fue de 10 y 34 meses respectivamente (4). En nuestro caso, a las tres semanas del ingreso, cinco después del inicio de la fiebre, el paciente manifestó por primera vez disminución de la agudeza visual y auditiva, por lo que se solicitó una audiometría y el fondo de ojo que permitieron, habiendo excluído gran número de entidades clínicas que pueden manifestarse como un síndrome febril de origen desconocido, realizar el diagnóstico de síndrome de Cogan, una enfermedad de muy probable orígen inmunológico (10).

 

E. Solé Altarriba, J. M. Garcés Jarque, X. Nogués Solán, A. Díez Pérez

Servicio de Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas. Universidad Autónoma de Barcelona. Hospital del Mar. Barcelona

 

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4. Grasland A, Pouchot J, Hachulla E, Blétry O, Papo T, Vinceneux P. For the Study Group for Cogan's syndrome. Typical and atypical Cogan's syndrome: 32 cases and review of the literature. Rheumatology 2004; 43: 1007-15.        [ Links ]

5. Balayre S, Gicquel JJ, Mercie P, Diguiero P. Syndrome de Cogan atypique. Journal Français d'Ophtalmologie 2003; 26: 64-8.        [ Links ]

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10. Lunardi C, Bason C, Leandri M, et al. Autoantibodies toa inner ear and endothelial antigens in Cogan's syndrome. Lancet 2002; 360: 915-921.        [ Links ]