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Anales de Medicina Interna

versión impresa ISSN 0212-7199

An. Med. Interna (Madrid) vol.25 no.6  jun. 2008

 

CARTAS A DIRECTOR

 

Endometriosis de íleon como causa de obstrucción intestinal. Presentación de un caso

Ileal endometriosis as cause of intestinal obstruction. A case presentation

 

 

Sr. Director:

La endometriosis es una entidad clínica que se define por la presencia de tejido similar al de la mucosa endometrial, tanto estructural como funcionalmente, en lugares distintos del que fisiológicamente ocupa en el endometrio (1). Existen dos formas diferentes de endometriosis, la adenomiosis en la cuál los focos de ectópicos de endometrio se localizan en el miometrio, y la endometriosis propiamente dicha, en la que se localizan fuera del útero, con mayor frecuencia en el peritoneo pélvico y con menor frecuencia en los ovarios, septum rectovaginal, recto, colon sigmoides, apéndice, ciego e ileon terminal (1,2). Se calcula que un 6 a 10% de las mujeres en edad fértil presentan alguna forma de endometriosis (3); siendo mas frecuente en mujeres entre los 30-40 años, con antecedente de cesáreas. Se acompaña de esterilidad en el 30-40% de los casos en relación con la secreción de prostaglandinas, las cuales interfieren el mecanismo de la reproducción (2-9). El síntoma clínico más característico es la dispareunia intramenstrual, y otros síntomas que se relacionan con la localización de los focos de endometriosis; así, en caso de endometriosis intestinal pueden existir dolor abdominal difuso, dolor rectal, nauseas, vómitos, diarrea, tenesmo, hemorragia digestiva baja y constipación, síntomas que se hacen presentes en el 8,9% de todos los casos de endometriosis y que suelen confundirse con el Síndrome del Intestino Irritable (1,3,4,9). Los cuadros obstructivos o seudo-obstructivos son más raros y más frecuentes en colon. En muchas ocasiones obliga a laparotomías diagnósticas con biopsias de espesor completo de la pared intestinal y a resecciones intestinales amplias para hacer el diagnóstico (1-5,7,8,11).

Paciente de sexo femenino, 41 años de edad. Entre sus antecedentes mencionó el diagnóstico de tuberculosis intestinal tres años antes, siendo tratada durante 8 meses con tratamiento específico tetra-asociado, periodos menstruales regulares y un parto por cesárea a los 32 años. Se hospitalizo por cuadro de varios años de evolución, con frecuentes episodios de dolor abdominal difuso, distensión abdominal, flatulencia, nauseas, vómitos y constipación, mayor durante ciclos menstruales. El cuadro que se intensifico durante el último año, asociándose esporádicamente deposiciones con estrías de sangre viva y perdida de 4 a 5 Kg de peso. Al ingreso, paciente en regulares condiciones generales, presión arterial 120/80 mmHg, frecuencia cardiaca 88 latidos por minuto, temperatura 36,6 ºC, el abdomen se encontraba distendido, timpanizado a la percusión, chapoteo en flanco y fosa iliaca derecha y borborigmos generalizados a la auscultación.

Los laboratorios, rayos X de tórax, abdomen y ecografía abdominal de ingreso fueron normales, exceptuando la sangre oculta en heces que fue (+).

Las revisiones ginecológica y proctológica no encontraron alteraciones.

A los 5 días de su ingreso la evolución fue desfavorable, con dolor abdominal tipo cólico intenso de predominio periumbilical, distensión abdominal, nauseas y vómitos frecuentes. Al examen físico: presión arterial de 130/80 mmHg, frecuencia cardiaca de 106 latidos por minuto, temperatura 36,9 ºC, drenaje retentivo por sonda nasogástrica, abdomen distendido, difusamente sensible, con signo de rebote positivo y ruidos hidroaereos disminuidos.

En el laboratorio destacaron: leucocitosis de 13.800 por mm, VES 15 mm en la primera hora, TP 80% de actividad, rayos X de abdomen con dilatación de asas de intestino delgado con algunos niveles hidroaereos, ecografía abdominal con ausencia de peristaltismo intestinal y liquido libre en cavidad.

Con la sospecha de oclusión intestinal alta es intervenida quirúrgicamente, la exploración abdominal se realizó con una laparotomía mediana supra e infraumbilical. Los hallazgos operatorios fueron: abundante líquido libre seroso en cavidad abdominal, desde aproximadamente 30 cm del ángulo de Treitz dilatación de todas las asas del intestino delgado hasta la válvula ileocecal (Fig. 1), apéndice cecal con signos de apendicitis no perforada, último tramo ileal engrosado e indurado con obstrucción del lumen intestinal a 10 cm de la válvula ileocecal. Colon normal. Se realizó apendicetomía mas resección del segmento afectado y una anastomosis ileocólica termino-terminal. El informe histopatológico indicó: endometriosis del ileon terminal, enteritis crónica con reagudización flegmonosa y hemorrágica (Fig. 2). La evolución post-operatoria fue buena. Para el manejo de la endometriosis fue derivada al Servicio de Ginecología, se utilizo como tratamiento anticonceptivos orales (combinación de estrógenos y progesterona). Los controles a las dos semanas, seis y doce meses de la cirugía presentaban una paciente asintomática y con recuperación ponderal.

La endometriosis se presenta en mujeres en edad fértil, las manifestaciones gastrointestinales se presentan en el 8,9% de todos los casos de endometriosis extragenital, casos en los que la sintomatología es inespecífica y se asocia a los ciclos menstruales hasta en el 50% de los casos (1,2,4). Se asocia a esterilidad en el 30 a 40% de los casos (2,3). Los síntomas compatibles con cuadros obstructivos o pseudo-obstructivos son poco frecuentes y la endometriosis en ileon terminal es aun menos frecuente (23% de todos los casos con compromiso intestinal), habitualmente el diagnostico se lo realiza durante la cirugía, el diagnostico preoperatorio es muy difícil y requiere de un elevado índice de sospecha clínica (1-3,5-7,10). El tratamiento médico de la endometriosis después de la cirugía se basa en la supresión hormonal que, eventualmente produce involución de los implantes de endometriosis; se utilizan danazol, esteroides antiprogestacionales, combinaciones de estrógenos y progesterona, agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas y antiinflamatorios no esteroideos. No existen evidencias de cual de los esquemas es el mejor (1,2,4,9).

En el caso aportado se presenta una paciente con síntomas gastrointestinales de evolución crónica relacionados con los ciclos menstruales, con antecedente de una cesárea, se ha reportado que la cesárea se asocia a 66,7% de los casos de endometriosis abdominopélvica (1). Que requirió una intervención quirúrgica de emergencia por complicarse con una obstrucción intestinal alta. La endometriosis intestinal fue un hallazgo intraoperatorio. Durante la cirugía se sospecho que la obstrucción intestinal se debía a un tumor de ciego con compromiso del ileon terminal, fue finalmente el estudio histopatológico es el que determinó el diagnostico de endometriosis intestinal. Esta forma de presentación es poco frecuente aunque se ha reportado anteriormente (1-3,6,7,11).

En conclusión, la endometriosis es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal, que requiere de un alto índice de sospecha clínica para su diagnostico preoperatorio, sin embargo, debe ser considerado como diagnostico diferencial en toda paciente de sexo femenino, en edad fértil, que presente sintomatología gastrointestinal poco específica asociada a periodos menstruales y/o cuadro de obstrucción o seudo-obstrucción intestinal sin antecedentes patológicos ni quirúrgicos.

 

R. Ruiz D., M. Pacheco F., O. Oliden G.

Servicio Internista Hospital Obrero No 1. Caja Nacional de Salud. La Paz-Bolivia.
1Médico Cirujano de Urgencias. Hospital Obrero No 1. Caja Nacional de Salud. La Paz-Bolivia

 

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