Efectos de la competencia del terapeuta en el tratamiento de adolescentes con fobia social generalizada

Therapist Effects in the Treatment of Adolescents with Generalized Social Phobia

 

 

Pablo J. Olivares-Olivares¹, Luis Montesinos², Ana I. Rosa-Alcázar¹, Diego Maciá³ y Maravillas Amorós¹

¹Universidad de Murcia (España)
²Montclair State University, New Jersey (USA)
³Universidad Miguel Hernández de Elche (España)

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El propósito de este estudio es verificar la parte de los resultados del Programa para la Intervención en Adolescentes con Fobia Social que puede ser atribuida a la competencia del terapeuta. Se presentan los resultados obtenidos en tres condiciones experimentales (grupos experto, cuasi-experto e inexperto), integradas por 46 adolescentes españoles con una edad media de 15.37 años (DT = 1.04; rango = 14-18), siendo la mayoría chicas (67.40%) que cursaban 4^o de E.S.O (46.70%). Todos cumplieron los criterios requeridos para el diagnóstico de Fobia Social Generalizada. Los resultados muestran que (i) el tamaño del efecto que se puede atribuir a los terapeutas es bajo, (ii) que la magnitud del tamaño del efecto obtenido correlaciona con la magnitud de la competencia del terapeuta en las variables más sensibles al cambio terapéutico, (iii) que tales resultados no alcanzan diferencias con significación estadística entre las tres condiciones experimentales.
Los datos hallados nos permiten concluir que siendo relevante el impacto de la competencia del terapeuta en los resultados obtenidos la mayor parte de la varianza en los resultados se relaciona directamente con el efecto del programa de tratamiento manualizado que se ha aplicado.

Palabras clave: Grado de competencia del terapeuta; adolescentes; fobia social generalizada; programa IAFS.

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ABSTRACT

The purpose of this study is to verify which part of the results of the Intervention Program for Adolescents with Social Phobia can be attributed to the level of competence of the therapist. We present the results of three experimental conditions (expert, quasiexpert and inexperienced), including 46 Spanish adolescents with a mean age of 15.37 years (SD= 1.04, range: 14-18). Most of the participants were female (67.40%) and were in 4^th grade of ESO (46.70%). All of them met the criteria for diagnosis of Generalized Social Phobia. The results showed that (i) the effect size that could be attributed to therapists was low, (ii) the magnitude of the effect size obtained correlated with the magnitude of the expert level in the most sensitive variables to therapeutic change, and (iii) these results did not reach statistically significant differences among the three experimental conditions.
The data allow us to conclude that found to be relevant the impact of therapist competence on the results most of the variance in the results is directly related to the effect of manualized treatment program that has been implemented.

Key words: Level of competence of therapist; adolescents; generalized social phobia; IAFS program.

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Introducción

La Fobia Social se caracteriza por un miedo persistente y acusado a las situaciones sociales. Su tasa de prevalencia oscila entre el 3% y el 13% (APA, 2000), siendo el trastorno de ansiedad más frecuente tanto en población clínica como comunitaria, y ocupando el tercer lugar entre los de mayor prevalencia (Kessler et al., 2005).

Su tratamiento ocupa y preocupa a los investigadores tanto en población adulta como en la infancia y adolescencia (Olivares, 2009). Esta preocupación se fundamenta en su elevada prevalencia y las repercusiones que tiene para la salud física, la ocurrencia de otros trastornos comórbidos, el ajuste social o el rendimiento intelectual (Beidel y Turner, 2005; Olivares-Olivares, Rosa-Alcázar y Olivares, 2007).

Este interés ha producido tratamientos psicológicos que han mostrado su eficacia en el ámbito adulto e infanto-juvenil (véase Bados, 2009), hallándose entre los últimos la Intervención en Adolescentes con Fobia Social (IAFS; Olivares, 2005).

Los estudios realizados respecto del IAFS han probado su eficacia frente a grupos de control activos y pasivos y a otros tratamientos (Hernández, 2006; Olivares et al., 2003; Vallés, 2005), habiéndose iniciado también el estudio del peso de sus componentes (así Amorós, 2006 u Olivares, Rosa-Alcázar y Olivares-Olivares, 2006; Olivares-Olivares, Rosa-Alcázar y Olivares, 2008). Puede decirse que el IAFS es un tratamiento eficiente porque también ha mostrado mayores beneficios con menores costes que otros (Olivares et al., 2002) y ha sido replicado por un equipo independiente con buenos resultados (Gil-Bernal, 2009; Gil-Bernal y Hernández-Guzmán, 2009).

Por todo ello el presente estudio aborda la contribución del terapeuta en los resultados del IAFS, contextualizándose en un ámbito de investigación más amplio, el de las llamadas variables inespecíficas (Gavino, 2010) y, dentro de éstas, en el efecto que sobre los resultados del tratamiento puede tener el terapeuta (véase Kazantzis, 2003 o Wampold y y Bolt, 2006). Ahora bien, respecto del efecto o contribución del terapeuta en los resultados la información es muy contradictoria (véase Cella, Stahl, Reme y Chalder, 2011 u Okiishi et al., 2006). Así, mientras que Olivares et al. (2003) encontraron que los participantes tratados por psicólogos con mucha experiencia (dos o más años de ejercicio de la profesión en el tratamiento individual y grupal) producían los mejores resultados, dato coincidente con la posición de Wilkins, Nezu y Nezu (2001), otros estudios no confirman estos hallazgos (Kazantzis, 2003).

El objetivo del presente estudio es aportar evidencia sobre la medida en la que puede influir el nivel de competencia del terapeuta en los resultados generados por el Programa IAFS, de acuerdo con la información disponible al respecto (Kim, Wampold y Boltz, 2006) en el marco de una variabilidad cuyo rango parece oscilar entre el 0% y el 50% (Crits-Cristoph y Mintz, 1991).

 

Método

Participantes

La muestra la integraron 46 adolescentes. La edad media fue de 15.37 años (DT= 1.04; rango: 14-18), siendo la mayoría chicas (67.4%) que cursaban 4^o de E.S.O (46.70%). Se hallaron antecedentes familiares de Fobia Social para el 22% y del 20% para otros problemas psicológicos. Ninguno había sido tratado previamente por problemas psicológicos. En la Tabla 1 se recogen otros datos relevantes.

Procedimiento y diseño

Se administró el SPAI y la SAS-A a 1.630 estudiantes de 3^o y 4^o de ESO y 1^o y 2^o de Bachillerato, en 6 institutos de la Región de Murcia, seleccionados aleatoriamente de un listado que incluía el total de centros públicos y concertados. Fueron excluidos 42 (2.57%) por distintos motivos: haber recibido tratamiento psicológico previo, no cumplimentar o hacerlo inadecuadamente los cuestionarios administrados, haber cumplimentado solo uno de los dos cuestionarios, etc. La muestra definitiva fue de 1.588 participantes: 860 chicas (54.15%) y 728 chicos (45.84%). En la segunda fase, procedimos a la corrección de los cuestionarios y selección de los participantes a partir de los puntos de corte previamente determinados (SPAI > 97; SAS-A > 57; Olivares, García-López, Turner, La Greca y Beidel, 2002); los superaron 124 (11.7%). Éstos fueron evaluados mediante la entrevista ADIS-IV-C (Silverman y Albano, 1996; Silverman, Albano y Sandín, 2001); 52 cumplieron los criterios para el diagnóstico de Fobia Social Específica y 50 Fobia Social Generalizada. Se informó privadamente de los resultados de la evaluación. El requisito exigido fue presentar Fobia Social Generalizada y obtener el consentimiento escrito de uno o ambos padres; aceptaron 46 (90%). En la tercera fase se realizó una sesión informativa con padres e hijos en la que se les dieron explicaciones y detalles pormenorizados respecto del Programa, aclarándoseles cualquier duda al respecto.

Optamos por un diseño experimental de dos factores con medidas parcialmente repetidas. El factor inter-sujetos fue el nivel de competencia del terapeuta que se operacionalizó siguiendo a Nezu y Nezu (2005) en tres grados:

(1) Experto: Psicólogo con más de dos años de experiencia laboral tratando casos individuales y aplicando tratamiento psicológico a grupos.

(2) Cuasiexperto: Psicólogo con más de un año y menos de dos de experiencia laboral durante el que ha tratado sólo casos individuales.

(3) Inexperta: Psicólogo sin experiencia en la aplicación de tratamiento psicológico.

A cada condición se le asignó aleatoriamente un terapeuta y un coterapeuta, de distinto sexo y con el mismo grado experto; ambos papeles fueron sorteados en cada pareja.

El factor de medidas repetidas integró los datos de los momentos en las que se evaluaron los participantes.

Los 46 participantes se asignaron al azar, en cada grupo, a dos unidades de tratamiento (rango: 7-8 participantes).

Las sesiones de tratamiento se desarrollaron en espacios habilitados ad hoc en los centros educativos, en horario asequible a los alumnos y por las mañanas. No se produjo mortalidad experimental. Asistieron a todas las sesiones 45 (98%) participantes y 1 (2%) faltó a una sesión.

La integridad del tratamiento se controló mediante el manual del Programa IAFS (Olivares, 2005). Todos los aspirantes del estudio a formar parte como terapeutas fueron evaluados del conocimiento que tenían sobre el Programa IAFS, que un mes antes les fue entregado para su estudio. La evaluación se llevó a cabo mediante dos entrevistas realizadas por dos entrevistadores independientes, siguiendo un listado de cuestiones previamente confeccionado por dos expertos en la aplicación de cada una de las sesiones del IAFS sobre la estructura, objetivos, contenidos, actividades y formas de afrontar las dificultades que pueden surgir más frecuentemente en la aplicación de cada una de sus unidades de un tratamiento (véase Olivares, 2005). Para ser seleccionados se les requirió que cada entrevistador les hubiera otorgado una puntuación mayor o igual a 9 sobre 10 en el conocimiento del Programa IAFS. La fidelidad en el cumplimiento del Programa IAFS fue cuantificada, previo consentimiento escrito, mediante grabación audiovisual de las 12 sesiones que lo integran, las cuales fueron visualizadas por dos observadores independientes con amplia experiencia en su aplicación. Los observadores registraron en cada sesión el número de intervenciones que no se ajustaban al papel que se les asigna en el Manual. La fidelidad o adherencia fue del 96% y la fiabilidad inter-observadores de 0.95 y 0.97 para los terapeutas y coterapeutas de ambos grupos, calculadas a partir del algoritmo: número de acuerdos/ número de acuerdos + número de desacuerdos.

El grado experto fue el mismo en cada pareja.

Instrumentos

Todos los participantes completaron en el pretest, postest y seguimientos los siguientes instrumentos de evaluación:

"Inventario de Ansiedad y Fobia Social' (The Social Phobia and Anxiety Inventory -SPAI-; Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989). Olivares, García-López, Hidalgo, Turner y Beidel (1999) estudiaron sus propiedades en población adolescente española, obteniendo elevados coeficientes de consistencia interna: 0.95, 0.83 y 0.95 para los valores Fobia Social, Agorafobia y Diferencia, respectivamente.

"Escala de Ansiedad Social para Adolescentes' (The Social Anxiety Scale for Adolescents -SAS-A-; La Greca y López, 1998) validada en población adolescente española por Olivares et el., (2005), en cuyo estudio presentó una consistencia interna elevada para la Puntuación total (0.91), para el Miedo a la evaluación negativa (0.94) y superior a 0.40 para la correlación item-test. Para el presente estudio se adaptaron dos versiones, una para padres y otra para profesores, para cuantificar la validez social de la intervención. Ambas conservaron la misma estructura, contenido y número de ítems de la SAS-A.

"Cuestionario de confianza para hablar en público"; (CCHP -Personal Report of Confidence as Speaker, PRCS-; Gilkinson, 1942). Sus propiedades psicométricas en población adolescente española han sido estudiadas por Méndez, Inglés e Hidalgo, (1999). La escala presenta una alta consistencia interna (0.87) y una alta validez concurrente (0.87).

Self-statements during public speaking / Autoverbalizaciones durante una situación de Hablar en Público"; (SSPS/AHP; Hofmann y DiBartolo, 2000) evalúa las respuestas cognitivas ante la situación de hablar en público. En una investigación dirigida por los profesores J. Olivares y M. D. Hidalgo (Rivero, 2005), con población adolescente española, se hallaron buenas propiedades psicométricas. Presenta alta consistencia interna (0.90).

Cuestionario de Evaluación de Dificultades Interpersonales en la Adolescencia (CEDIA; Inglés, Méndez e Hidalgo, 2001). Su consistencia interna es de 0.94 y la fiabilidad test-retest de 0.84 para la Puntuación Total.

"Escala de Inadaptación" (El; Echeburúa y Corral, 1987). Muestra excelentes propiedades psicométricas en el contexto clínico (Echeburúa, Corral y Fernández-Montalvo, 2000) alcanzando su coeficiente a de consistencia interna el valor de 0.94.

"Escala de Autoestima" (Society and Adolescent Self Image -SASI-; Rosenberg, 1965). Las propiedades psicométricas de esta escala en población adolescente española fueron estudiadas por Atienza, Moreno y Balaguer (2000) con buenos resultados. El valor de su coeficiente α de consistencia es de 0.92 y la fiabilidad test-retest de 0.85.

Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-TV. Child Version (ADIS-IV-C; Silverman y Albano, 1996; Silverman, Albano y Sandín, 2001). Esta entrevista ha mostrado excelente fiabilidad test-retest (Kappa = .63-.80) e interjueces (0.82.95) en su aplicación a los trastornos de ansiedad, incluida la Fobia Social (Silverman, Saavedra, & Pina, 2001).

La evaluación fue realizada por 4 colaboradores previamente entrenados, agrupados en parejas de distinto sexo. Las evaluaciones fueron enmascaradas respecto del nivel de competencia de los terapeutas para evitar efectos de confundido.

Además se realizó una prueba observacional que se aplicó en el pretest, postest y en una medida de seguimiento a los 12 meses. Consistió en tres entrevistas con cada uno de los participantes, quienes debían de iniciar y mantener una conversación con un desconocido durante tres minutos; los temas fueron sus expectativas respecto del tratamiento psicológico (pretest), la valoración personal del tratamiento -aspectos positivos, negativos y mejorables- (postest), y una descripción/valoración de las dificultades a las que habían tenido que enfrentarse y el modo en como las habían resuelto (seguimiento). En esta tarea participaron dos colaboradores de distinto sexo, entrenados para mantener una postura neutra y a los que se instruyó para que no interactuaran con participantes de mismo sexo ni iniciaran ni mantuvieran la conversación.

La actuación de cada participante fue filmada con vídeo-cámara, previo consentimiento escrito de éstos y sus padres, registrándose y analizándose la duración total del contacto ocular (máximo 180 segundos) y el número de pausas mayores de 2 segundos durante la interacción oral. Las grabaciones fueron visualizadas y codificadas por dos observadores independientes, previamente entrenados y distintos a los evaluadores. Las correlaciones interjueces fueron altas: "Contacto Ocular" (r_xy = 0.90) y Pausas de más de dos segundos (r_xy = 0.92)

Tratamiento

El Programa IAFS consta de 12 sesiones de tratamiento en grupo, de 90 minutos/sesión y periodicidad semanal. Sus elementos básicos son: componente educativo, entrenamiento en habilidades sociales, exposición y reestructuración cognitiva. Además incluye tareas para casa y prevención de recaídas (véase Olivares, 2005).

Análisis estadísticos

Para comprobar si los grupos estaban igualados (pretest) en las variables sociodemográficas se realizaron los análisis de las variables cuantitativas (análisis de varianza de un factor -ANOVAs-) y categóricas (pruebas de Chi-cuadrado]. Para verificar si el grado experto afectaba a los efectos de la intervención se realizó el análisis estadístico de las variables dependientes y de la significación clínica.

Para el análisis de las variables dependientes se realizaron ANOVAs de dos factores de medidas parcialmente repetidas, siendo el factor intergrupo el grado experto y el intragrupo los momentos temporales (pretest, postest y seguimientos).

Para estimar la proporción de la varianza explicada por cada fuente de variación se calculó el índice eta cuadrado (ŋ²).

Para el análisis de la significación clínica (véase Ogles, Lunnen y Bonesteel, 2001) valoramos a los participantes respecto de la reducción/eliminación del número de situaciones sociales temidas/evitadas informadas por ellos en el pretest, mediante un inventario que contenía las 12 más frecuentes (ADIS-IV-C), atendiendo a los criterios: (i) Recuperación (remisión al 100%); (ii) Mejora/reducción entre el 75% y el 99%.

Para comprobar si se presentaban diferencias respecto del grado experto utilizamos la prueba Chi-Cuadro sobre cada tabla de contingencia.

Los análisis se realizaron con el paquete SPSS 14.0 (2007).

 

Resultados

El estudio de la equiparación de los grupos mostró ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre las condiciones experimentales.

Los resultados de las medias (M), desviaciones típicas (DT) y los ANOVAs unifactoriales que fueron estadísticamente significativos están recogidos en la Tabla 2.

Sólo se presentaron diferencias estadísticamente significativas en el postest en dos variables: SPAI-Fobia Social y SPAI-Diferencia, que se mantienen a los 6 y 12 meses. En la variable SAS-A/Profesores las diferencias aparecen en la medida de seguimiento a los 12 meses. El resto no alcanzaron diferencias significativas y la magnitud de ŋ² resultó irrelevante.

Los datos de las situaciones sociales temidas/evitadas, la duración total del Contacto ocular y el número de Pausas mayores de 2 segundos no alcanzaron diferencias con significación estadística. Sólo la "Duración del contacto ocular" las presentó en el postest y en la medida de seguimiento a los 12 meses (ver Tabla 3).

Para analizar el efecto del grado experto en su interacción con el momento temporal, realizamos ANOVAs de medidas parcialmente repetidas cuyos resultados presentamos en las Tablas 4, 5 y 6.

Como podemos observar, las diferencias estadísticamente significativas se presentan en todas las medidas del Factor tiempo (programa de tratamiento); el grado experto [F (grupo)] no las alcanza en ninguna de las variables dependientes, a excepción del SPAI-Diferencia y marginalmente la Autoestima; la interacción sólo lo logra en las variables SPAI-Fobia Social, SAS-A Padres y SAS-A Profesores, pero con magnitudes de eta cuadrado muy próximas al límite de su valor significativo más bajo (η² < 0.10).

En la Tabla 5 podemos observar los resultados del ANOVA sobre las situaciones sociales temidas/evitadas. Estos muestran que ya se trate de situaciones sociales de interacción, de relación, o del conjunto de ellas, solo la variable Programa [F (tiempo)] alcanza nítidamente diferencias estadísticamente significativas en los tres casos, con magnitudes de eta cuadrado que van desde el 63.3% de la varianza hasta el 83.2%.

El ANOVA para la "Duración total del contacto ocular" presentó un resultado estadísticamente significativo en el factor grupo, incrementándose los resultados favorables conforme mayor era el grado experto de los terapeutas. Sin embargo no se encontraron diferencias entre los grupos cuando se analizó el número de pausas mayores de 2 segundos (véase Tabla 6). El Programa de tratamiento es la única variable que alcanza significación estadística siendo las magnitudes de eta cuadrado altas.

Los datos recogidos en la Tabla 6 muestran que el efecto del Programa a lo largo del tiempo resultó significativo en ambas variables, indicando una importante mejoría del pre-test al postest y algo más baja del postest al seguimiento a los 12 meses. En cambio, la interacción no resultó estadísticamente significativa, aun cuando el resultado de la "Duración total del contacto ocular" fue marginalmente significativo (p = .056) pero su eta cuadrado representa el 11.1% de la varianza explicada.

La significación clínica fue determinada mediante el número de sujetos que presentaban una disminución de las situaciones sociales temidas/evitadas e informadas en el pre-test. Distinguimos dos categorías: Recuperación (dejar de cumplir los criterios para el diagnóstico de Fobia Social) y Mejoría (reducción entre el 75% y el 99%). El estudio de recuperación muestra ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en el postest y en los seguimientos a 6 y 12 meses. No obstante, se observa que en el grupo tratado por terapeutas expertos los participantes se recuperan más que en los otros grupos (véase la Tabla 7).

 

 

Los datos de mejoría al 75%-99% tampoco muestran diferencias significativas entre los grupos, ni en el postest ni en los seguimientos a los 6 y 12 meses, pese a que se observe un incremento sostenido de éstas en los grupos Inexperto y Experto entre el postest y el primer seguimiento.

 

Discusión

Nuestros resultados muestran que, con excepción de algunas variables muy sensibles al cambio terapéutico, como el "Contacto Ocular", el perfil estadístico de los datos obtenidos por los tres grupos al aplicar el Programa es muy parecido, es decir, los efectos producidos por la aplicación delPrograma no difieren significativamente con independencia del quién lo aplique; las bajas proporciones de varianza explicada por el nivel o grado de competencia del terapeuta también lo corroboran (véanse tablas 4, 5 y 6). De hecho la relevancia del efecto del Programa es la que permite explicar el porqué a los 12 meses de terminado el tratamiento, incluso los terapeutas inexpertos logran que la mitad de los miembros de su grupo de tratamiento se recuperen. Datos que concuerdan con los hallazgos de Elkin, Falconnier, Martinovitch y Mahoney (2006), y nos permite indicar que, en nuestro estudio, el efecto atribuible a la competencia del terapeuta en los resultados se sitúa en la parte baja del rango informado por Crits-Cristoph y Mintz (1991).

Este hallazgo también se constata en los datos proporcionados por una de las medidas que se muestran más sensibles al cambio terapéutico, el Contacto ocular.

No obstante, aunque la parte de la varianza de los resultados que se puede atribuir a los terapeutas es pequeña, comparada con la del efecto del Programa, en línea con lo informado, por ejemplo, por Wiborg, Knoop, Wensing, & Bleijenberg (2013), dentro de ésta el efecto del terapeuta también se relaciona con su grado o nivel de competencia. Así, el estudio de los promedios obtenidos, por ejemplo, en la Subescala de Fobia Social del SPAI y en su Puntuación Diferencia, muestra que los participantes tratados por psicólogos expertos mejoran generalmente más que los de cuasi-expertos y éstos que los de los inexpertos (véanse las tablas 2 y 3). Otro tanto ocurre en los resultados relativos a la remisión de la FS a tendiendo a criterios clínicos (véase Tabla 7), es decir, al número de participantes que dejan de cumplir los criterios diagnósticos. En este caso los expertos y los cuasi-expertos obtienen mejores resultados que los inexpertos en el postest, y en las medidas de seguimiento a los 6 y 12 meses. Estas diferencias se podrían explicar atendiendo a los resultados del estudio realizado por Anderson, Ogles, Patterson, Lambert, y Vermeersch (2009), en el que se pone de manifiesto tanto la relación entre la experiencia del terapeuta y las habilidades interpersonales como la capacidad predictora de estas últimas respecto de la eficacia del terapeuta en la aplicación de los tratamientos psicológicos, debido a su papel a la hora de afrontar y resolver exitosamente problemas interpersonales durante la aplicación del tratamiento. De hecho el grado de competencia de los terapeutas se asocia con mayor eficacia a la hora de tratar a los pacientes más graves (Strunk, Brotman, DeRubeis, y Hollon, 2010).

 

Conclusiones y limitaciones

A la luz de nuestros resultados podemos concluir que el presente estudio aporta indicios cuantitativos que señalan al Programa de tratamiento como responsable de la mayor parte del cambio medido en los participantes, en línea con lo sostenido por Nezu y Nezu (2005), lo informado por Strunk, Brotman, DeRubeis, y Hollon (2010) o Wiborg, Knoop, Wensing, y Bleijenberg (2013) y, en menor medida, con los resultados de Andersson, Carlbring, y Furmark (2012), pero no de todo el cambio; el efecto del nivel o grado de competencia en el ejercicio de la profesión, cuando se garantiza el conocimiento del tratamiento y la fidelidad o adherencia a su proceso de aplicación, también se muestra relevante aunque sea en menor medida.

Los estudios futuros nos deberían concretar la relevancia de las relaciones puestas de manifiesto en el presente trabajo, hecho por el cual nuestros resultados deben ser contemplados con la cautela que requieren las limitaciones de la presente investigación que afectan, además de a la potencia estadística por el tamaño de nuestra muestra, a la validez externa e interna de nuestra intervención y a la operacionalización realizada sobre la competencia del terapeuta. Así, (i) la validez externa se ve limitada por las características de nuestra muestra, especialmente el rango de edad, su condición de estudiantes y su pertenencia geográfica; (ii) la validez interna se ve amenazada porque no se han controlado las respuestas de escape de orden cognitivo que se hayan podido producir; y (iii) la operacionalización de la competencia del terapeuta también se ve limitada tanto en lo que respecta al gradiente utilizado (un año de diferencia entre las categorías cuasi-experto y experto) como en relación con los requisitos exigidos (experiencia profesional en el tratamiento individual y grupal).

Además, la presente investigación deja pendiente el estudio de la inclusión de la flexibilidad en la aplicación del Programa (Connolly, Crits-Christoph, Levinson y Barber, 2003), el del efecto de la ausencia de control respecto del conocimiento del Programa y la adherencia durante su aplicación (Dobson y Kazantzis, 2003; Km, Wampold y Bolt, 2006), el de la inclusión de paraprofesionales o el entrenamiento en el manejo de situaciones potencialmente problemáticas previo a su aplicación controlada (Anderson, Ogles, Patterson, Lambert, y Vermeersch, 2009).

 

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Dirección para correspondencia:
Pablo J. Olivares-Olivares.
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos.
Facultad de Psicología, Campus de Espinardo, Universidad de Murcia.
Apdo. 4021, 30100 Murcia (España).
E-mail: pjoo1@um.es

Artículo recibido: 5-12-2012
Revisión recibida: 16-3-2013
Aceptado: 25-9-2013