Introducción

Las relaciones tempranas con los padres y su influencia en el desarrollo de psicopatología ha sido objeto de interés desde distintas aproximaciones teóricas. Tradicionalmente se ha puesto el foco en el análisis de las relaciones de apego, basándose en la teoría propuesta por John Bowlby. Partiendo de dicha teoría la creación de lazos emocionales funciona como base del desarrollo evolutivo y sirve de modelo de la conducta social que se mantiene durante toda la vida, reflejándose en el desarrollo biológico, cognitivo, social y emocional del ser humano (^{Bowlby, 1980}). En los últimos años ha crecido el interés por el estudio del vínculo y desarrollo de psicopatología en jóvenes y adultos (^{Paetzold, Rholes y Kohn, 2015}) y se ha analizado, por ejemplo, si el estilo de apego previo al tratamiento se asocia con cambios a nivel clínico y funcional en personas con estados mentales de alto riesgo para la psicosis (^{Quijada, Kwapil, Tizón, Sheinbaum y Barrantes-Vidal, 2015}). Asimismo, entre los trastornos mentales relacionados con la alteración del apego se han establecido: los trastornos de personalidad, trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastornos por estrés postraumático, trastornos psicóticos y de la conducta alimentaria (^{Gumley, Taylor, Schwannauer y MacBeth, 2014}; ^{Wickham, Sitko y Bentall, 2015}).

Para ^{Stevens y Price (2000)}, lo que se ha descrito anteriormente responde a la necesidad básica de apego. Sin embargo, hay otra necesidad básica que tiene que ver con el estatus (respeto o validación) en las relaciones interpersonales que se establece con los cuidadores. Algunos autores parten de la Teoría de Rango Social (^{Gilbert, 2001}a; ^{Gilbert, Allan, Brough, Melley y Miles, 2002}), sugiriendo que las relaciones entre cuidadores e hijos se basan en relaciones de poder (dominancia versus sumisión), en las que intervienen las valoraciones que hace la persona sobre su propio rango o estatus (incompetencia versus competencia).

En consecuencia, otra forma de estudiar las experiencias tempranas se basa, no tanto en el sistema de apego moldeado por las experiencias y los comportamientos de los cuidadores, sino en el recuerdo de los sentimientos y comportamientos de la persona objeto de estudio con relación al comportamiento de sus cuidadores. Mientras que la teoría del apego tiende a concentrarse en la necesidad de proximidad y seguridad procedente de las figuras de apego en situaciones difíciles, la teoría del rango social se centra más en el establecimiento de relaciones de control y dominio por parte de los cuidadores (^{Gilbert et al., 2001}), además de valorar la competencia o capacidad del evaluado, ocasionando sentimientos de amenaza (de pérdida de rango) y sumisión en los hijos. Así, los niños que tienen miedo de sus padres y tienen la sensación de estar subordinados pueden adoptar comportamientos defensivos, por ejemplo, comportamiento sumiso. De esta manera, se puede conseguir que cese la hostilidad o el control por parte de los progenitores (^{Lopes y Pinto-Gouveia, 2013}). La conducta sumisa basada en el miedo se asocia a la inhibición del comportamiento asertivo (^{Gilbert et al., 2002}). Por otro lado, los niños que tienden a estar demasiado atentos a las amenazas (en lugar de confiar en los padres como base segura para la regulación emocional) pueden ser más vulnerables a la depresión (^{Gilbert et al., 2002}). Por lo tanto, las experiencias tempranas negativas podrían cultivar estilos de apegos inseguros y dificultades para confiar en los otros (^{Cruddas, Gilbert y McEwan, 2012}), pero lo que sensibiliza a diferentes trastornos, procede de la tensión del rechazo y/o hostilidad por parte de los cuidadores. Esto significa una respuesta defensiva que adopta la persona ante el estrés (al ser forzados a una posición subordinada no deseada), los procesos fisiológicos implicados y sostenidos en el tiempo, y los esquemas de sí mismo y de los otros (ej., verse como inferior) (^{Gilbert, Cheung, Grandfield, Campey y Irons, 2003}).

En suma, los niños pueden crecer en ambientes donde se sienten temerosos, experimentando respuestas de estrés, estados ansiosos y depresivos y, conecuentemente, desarrollan sesgos atencionales hacia los estímulos amenazantes, ocasionando efectos crónicos por el mantenimiento de las respuestas fisiológicas del estado de ánimo alteradas (^{Gilbert, 2001b}; ^2001c). A su vez, esto puede influir en el desarrollo de esquemas sobre sí mismo que se activan en las relaciones interpersonales (por ejemplo, sentirse inferior a los demás puede hacer que se adopten comportamientos basados en la sumisión de forma generalizada). Este estilo basado en la sumisión y subordinación se han relacionado con el desarrollo de la depresión, ansiedad social, vergüenza, rumia cognitiva (^{Cheung, Gilbert y Irons, 2004}; ^{Gilbert, 2000}), paranoia (^{Lopes y Pinto-Gouveia, 2013}; ^{Pinto-Gouveia, Matos, Castilho y Xavier, 2014}), alucinaciones (^{Birchwood, Meaden, Trower, Gilbert y Plaistow, 2000}), y trastornos de la conducta alimentaria (^{Cardi, Di Matteo, Gilbert y Treasure, 2014}; ^{Duarte et al., 2017}.

Más específicamente, la ideación paranoide se ha relacionado directamente con la vergüenza externa, e indirectamente con la relación de la vergüenza interna sobre la sumisión, a partir de experiencias negativas tempranas. En el caso de la depresión, la internalización de las experiencias de vergüenza, amenaza y sumisión en la creencia de que uno no es atractivo a ojos de los demás y de que carece de valía, es lo que hace vulnerable a las personas al trastorno (^{Pinto-Gouveia et al., 2014}). En la depresión unipolar, además de la sumisión y la vergüenza (^{Cheung et al., 2004}), se ha caracterizado la ira inhibida e intrapunitiva, como en la depresión bipolar, siendo específica la ira extrapunitiva en la depresión unipolar (^{Allan y Gilbert, 2002}). En el trastorno bipolar, se ha observado que las variaciones en la evaluación del rango social se relacionan con los cambios del humor (^{Gilbert, McEwan, Hay, Irons y Cheung, 2007}). En los estudios con alucinadores, resulta relevante la subordinación con respecto a las voces en cuanto al inicio y origen de las mismas (^{Paulik, 2012}). En suma, la subordinación como defensa tiene lugar en la esquizofrenia con las voces, y en la depresión con respecto a los propios pensamientos de autodesprecio (^{Gilbert et al., 2001}).

Se ha destacado el papel de la amenaza y la sumisión, sin embargo, hay otras vivencias relacionadas. Se ha planteado que la vivencia de derrota social (social defeat) y la imposibilidad de huir o escapar (entrapment) son condiciones relacionadas claramente con la anhedonia que caracteriza a la depresión (^{Gilbert et al., 2002}; ^{Gilbert y Allan, 1998}), a la esquizofrenia (^{Gilbert, 2000}), y en el caso de personas en riesgo para la psicosis (^{Valmaggia et al., 2015}).

Para poder realizar estudios científicos tratando de evaluar los recuerdos de los sentimientos en torno a la relación con los padres ha sido necesaria la construcción de escalas fiables y válidas. En este sentido, Gilbert desarrolló la escala Early Life Experiences Scale (ELES) (^{Gilbert et al., 2003}), que evalúa el recuerdo de la amenaza y la subordinación percibida durante la infancia en las relaciones familiares. Esta herramienta de evaluación puede ser muy útil para el estudio de diferentes manifestaciones psicopatológicas que permitan elaborar modelos explicativos sobre las mismas, para el estudio de la relación de estas experiencias tempranas con la formación del sistema de apego y la emoción expresada, así como los diferentes estados emocionales relacionados. Recientemente ha sido adaptada y validada al portugués para su uso con población adolescente (^{Pinto-Gouveia, Xavier, & Cunha, 2016}), validada con estudiantes universitarios en su versión turca (^{Akin, Uysal y Çitemel, 2013}), y algunos estudios han tratado de analizar la relación entre las experiencias de vida tempranas y la autocompasión (^{Satici, Uysal y Akin, 2015}).

Los objetivos del presente estudio son adaptar al español la escala de Experiencias Vitales Tempranas (ELES), comprobar la estructura de la escala mediante una validación cruzada, y explorar sus propiedades psicométricas en un instrumento relacionado con la teoría del rango social y los recuerdos de amenaza y subordinación percibida durante la infancia.

La importancia del estudio de la amenaza y de la sumisión es que forma parte de condiciones de vulnerabilidad relevantes a tener en cuenta en el desarrollo y mantenimiento de diferentes alteraciones psicopatológicas, así como claves a seguir durante la intervención relativas a las experiencias tempranas de la persona y la manera de posicionarse y defenderse ante las mismas (^{Gilbert et al., 2002}).

Esperamos encontrar una adecuada validez de constructo a partir del modelo original con una estructura factorial similar a la versión original (^{Gilbert et al., 2003}) compuesta los tres factores: sumisión, amenaza y desvalorización. Del mismo modo, esperamos que estos factores estén asociados de forma significativa a instrumentos que midan componentes de ansiedad, depresión y preocupaciones somáticas obteniendo, por lo tanto, una validez convergente y discriminante significativa, encontrando indicadores de fiabilidad, así como hallar una sensibilidad y especificidad adecuadas para esta escala de experiencias vitales tempranas.

Método

Participantes

La muestra del presente estudio estuvo compuesta por un total de 960 participantes (863 sujetos de población general -PG- y 97 pacientes). Los pacientes procedían de centros de salud mental pública y privada reclutados en el periodo de un año natural. El 62.9% eran mujeres. Las edades oscilaron entre 19 y 65 años (M= 34.84; DT= 11.86). El índice de clase social promedio (SCI) (^{Hollingshead, 1975}) fue de 37.9 (clase social media) (rangos: 11 - 17, SCI muy alta; 18 - 27, SCI alta; 28 - 43, SCI media; 44 - 60, SCI baja; 61 - 77, SCI muy baja). Los diagnósticos de los participantes pacientes se realizaron por profesionales especializados con más de 20 años de experiencia clínica siguiendo los criterios del DSM-IV-TR (^{American Psychiatric Association, 2000}) en formato de entrevista clínica y se categorizaron según los siguientes grupos de diagnósticos generales: trastornos depresivos (n=14), trastornos adaptativos (n=6), trastornos disociativos (n=1), trastornos de ansiedad (n=25), esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (n=19), trastornos de la conducta alimentaria (n=3), trastornos bipolares (n=10), trastornos somatoformes (n=11) y otras categorías del eje I (n=8).

El grupo de PG estuvo compuesto por universitarios reclutados por accesibilidad y participantes no universitarios reclutados mediante el procedimiento de bola de nieve. El 79.1 % fueron mujeres con edades entre 18 y 59 años (M=23.03; DT= 6.55). Su SCI promedio fue 54.42 (clase social baja). Se eliminaron de toda la muestra de PG a los sujetos que manifestaron expresamente que presentaban alguna psicopatología en el momento de la evaluación o tomaban medicación. La muestra global se dividió en dos mitades al azar (SPSS versión 22) (mitad 1= 435 participantes de PG y 45 pacientes; mitad 2= 428 sujetos de PG y 52 pacientes) para la validación cruzada. Ambos grupos fueron equiparables en género (χ ²(960) = 0.597, p= .440), estado civil (χ ²(960) = 1.98, p=.576), edad (t(960)=0.531, p=.093) y en SCI (t(228)= .773, p=.416) (ver Tabla 1).

Tabla 1:  Características sociodemográficas de los participantes. 

Resultados

Validez de constructo

Análisis Factorial Exploratorio del ELES

Se realizó un AFE con la primera mitad de la muestra. El test de Mardia obtuvo un valor de 46.70 (p < .001). El análisis paralelo y el autovalor recomendaron una solución de 3 factores. El resultado mostró valores adecuados para las pruebas Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) (KMO= .93) y el estadístico de Bartlett = 3472.1 (gl = 105; p < .001). Con esta solución se explica un 63.57% de la varianza. Los factores son similares a los obtenidos por Gilbert et al. (2003), por lo que recibieron los mismos nombres que en la versión original de la escala.

En la tabla 2 se muestra la solución factorial obtenida. El primer factor explicó el mayor porcentaje de varianza (46.3%), y se corresponde en gran medida con el factor original “sumisión” excepto el ítem 4 que en el original de Gilbert satura en el factor amenaza. En el segundo factor se agrupan todos los ítems del factor original “desvalorización”. En el tercer factor, se agrupan los mismos ítems del factor “amenaza”. Las correlaciones entre los factores oscilaron entre .541 y .607. Los indicadores de bondad de ajuste fueron apropiados (CFI= .983, NNFI= .97, GFI=.99, RMSEA= .072 (95% IC = .068-.080), RMSR= .027 (95% IC = .026- .026).

Tabla 2:  Matriz de la estructura del análisis factorial exploratorio. 

Análisis Factorial Confirmatorio del ELES

Para probar la idoneidad de la estructura del AFE, se llevó a cabo un AFC en el segundo grupo de participantes. Los 15 ítems del ELES se ajustaron al modelo con tres factores, obteniendo los siguientes indicadores de bondad de ajuste: Satorra Bentler Scaled χ ²(87) = 183.44, p < .001; NNFI = .99, GFI = .88, CFI = .99, RMSEA = .048 (95% IC = .038-.058), SRMR = .047. Los resultados del modelo definitivo contuvieron el mismo número de ítems que el de Gilbert et al. (2003). El modelo final consistió en 7 ítems para la dimensión “sumisión” (4, 12, 1, 5, 3, 2, 10), 5 ítems para la dimensión “amenaza” (13, 14, 15, 11 y 8) y 3 para “desvalorización” (6,7, 9). El ítem 4 en la escala original de Gilbert se mantuvo en el factor sumisión al no sugerirse ningún cambio en los índices de modificación. En la figura 1 se representa el AFC con los pesos factoriales estandarizados.

Se realizó una prueba de invarianza factorial a través del género. La prueba de invarianza de género mostró que el modelo de invarianza configurado en el género demostró un ajuste aceptable. Los resultados de los análisis de invarianza métrica sugieren que las puntuaciones de los ítems pueden ser comparados de manera significativa por género. La invarianza escalar reveló que cuando se restringen los pesos e intersecciones de los ítems, existe invarianza entre hombres y mujeres. Los hallazgos de esta prueba mostraron que el modelo se ajusta bien a los datos (Tabla 3).

Figura 1.  Modelo resultante del análisis factorial confirmatorio. 

Tabla 3:  Estadísticos de bondad de ajuste para la prueba de la medida de invarianza de la escala ELES en el género. 

Validez discriminante del ELES

Dado que los factores de la escala ELES correlacionaron entre sí de manera significativa (p < .01): sumisión-amenaza, .718; sumisión-desvalorización, .608; amenaza-desvalorización, .592, se verificó que los tres factores representan constructos diferenciados puesto que los intervalos de confianza no contienen el 1: sumisión-amenaza, .820-.940; sumisión-desvalorización, .710-.830; amenaza-desvalorización, .704-.876.

Tabla 4:  Correlaciones entre subescalas del ELES, GHQ-28 y HADS. 

Fiabilidad de la escala ELES

La consistencia interna del ELES fue analizada usando el alfa ordinal, cuyo resultado fue: α=.86 en el caso de sumisión, α=.81 para desvalorización, y α=.90 en el caso del factor de amenaza. En cuanto a la estabilidad temporal, se obtuvieron coeficientes de correlación test-retest de .90, con un intervalo temporal de un mes para una muestra de 292 participantes (78.8% mujeres), M = 21.68 años de edad (DT = 4.68), rango de 18 a 56 años.

En la tabla 5 se muestra a modo de resumen final, los índices para el estudio de la fiabilidad y validez convergente del instrumento para el modelo compuesto por los tres factores. Encontramos que los valores de la fiabilidad compuesta (CR) de sumisión, amenaza y desvalorización fueron superiores a .7, teniendo, por lo tanto, las tres una adecuada consistencia interna. Por otro lado, la varianza promedio extraída (AVE) fue mayor a .5 para los factores amenaza y desvalorización, siendo en sumisión ligeramente inferior a dicho valor. Obtuvimos, de este modo, una validez convergente adecuada para amenaza y desvalorización, al ser CR>AVE, AVE>.05. (^{Fornell y Larcker, 1981}).

Tabla 5:  Coeficientes de validez y fiabilidad del modelo de tres factores de la escala ELES. 

Discusión

El presente estudio tuvo como objetivo central adaptar la Early Life Experiences Scale (ELES) al español. Se analizó su estructura factorial mediante una validación cruzada, indicadores de validez convergente y discriminante, así como la obtención de indicadores de fiabilidad del instrumento.

En primer lugar, nuestros datos confirman la estructura factorial de la versión inicial de Gilbert et al. (2003) obteniendo un modelo similar compuesto por tres factores: sumisión, amenaza y desvalorización, explicando con esta solución un 66.31% de la varianza. Los resultados del modelo definitivo estuvieron compuestos por el mismo número de ítems que en el trabajo original. El modelo final consistió en 7 ítems para la dimensión “sumisión”, 5 ítems para la dimensión “amenaza” y 3 para “desvalorización”. En consecuencia, como se predijo, esta replicación de la estructura factorial muestra validez de constructo de la escala ELES para estos tres factores. El análisis de la invarianza mostró que la estructura factorial, la relación entre los ítems y sus factores correspondientes son invariantes a través del género, lo que demuestra que la escala ELES es una medida conceptualmente apropiada que no genera una interpretación sesgada entre hombres y mujeres.

En segundo lugar, respecto a la validez convergente, los resultados obtenidos indican relaciones entre las medidas de depresión y ansiedad, especialmente para los factores de sumisión y desvalorización. También sobresale la relación entre sumisión con la presencia de síntomas somáticos y de desvalorización con la disfunción social, resultados todos ellos coherentes desde el punto de vista teórico. Además, los factores de la escala ELES correlacionaron entre sí aunque se obtuvo validez discriminante.

La versión española de la escala ELES muestra unos índices de consistencia interna, fiabilidad retest y fiabilidad compuesta adecuados como para utilizarla con las garantías semejantes a la versión original. Por último, este instrumento mostró una sensibilidad y especificidad adecuadas, considerando la condición paciente en general, sin diferenciar el tipo de diagnóstico.

Consideramos que este instrumento puede ser muy relevante en el estudio de las experiencias tempranas y su papel en diferentes manifestaciones psicopatológicas. Por ejemplo, el factor amenaza se ha relacionado con el trastorno dismórfico corporal (^{Veale y Gilbert, 2014}), o con la presencia de psicosis (^{Braehler, Harper y Gilbert, 2012}). Se ha descrito que la pérdida de la posición social percibida, la vergüenza, la identidad social negativa y el temor al estigma proporciona una vía para que aparezca ansiedad social en primeros episodios psicóticos (^{Birchwood et al., 2007}). El factor de sumisión se ha asociado con la presencia de psicosis y de depresión (^{Gilbert et al., 2001}; 2002). Se ha explorado la relación entre los sentimientos de vergüenza, el rango social percibido y la rumia en la depresión (^{Cheung et al., 2004}), encontrándose que el rango social y la vergüenza estaban altamente relacionados, que ambos correlacionaban con la rumia y que ésta media parcialmente entre la vergüenza y la depresión.

El factor de sumisión y amenaza se ha asociado también a la paranoia (^{Pinto-Gouveia et al., 2014}), encontrándose que el pensamiento paranoide está íntimamente relacionado con la ansiedad social, en el contexto de interpretaciones de malevolencia y cuando las emociones afiliativas están constreñidas (^{Gilbert, Boxall, Cheung y Irons, 2005}; ^{Mills, Gilbert, Bellew, McEwan y Gale, 2007}). Se han hallado diferencias de género en ese sentido, siendo las mujeres las que tendrían puntuaciones más altas en ansiedad social, comportamiento sumiso y bajo poder social (^{Gilbert et al., 2005}).

También se ha observado una asociación entre el comportamiento sumiso y los trastornos de la conducta alimentaria (^{Cardi et al., 2014}), y se ha constatado que las personas con anorexia y bulimia nerviosa aparecen altos niveles de vergüenza interna global, siendo ésta mayor que en pacientes con ansiedad o depresión (^{Grabhorn, Stenner, Kaufbold, Overbeck y Stangier, 2005)}.

Finalmente, el factor desvalorización podría jugar un papel relevante en los trastornos de la conducta alimentaria. Se ha descrito que las actitudes hacia la alimentación y la ansiedad por la apariencia se asociaron con valoraciones de inferioridad, sentimientos de inseguridad y miedo a la pérdida en las relaciones interpersonales ^{(Bellew, Gilbert, Mills, McEwan y Gale, 2006}). Es posible también que este factor abarque una dimensión más afiliativa o de seguridad emocional (en el sentido de pérdida) y por lo tanto más relacionado con la calidez (^{Gilbert et al., 2003}).

En suma, el estudio de las relaciones interpersonales tempranas con los progenitores puede que requiera de dos enfoques: por un lado, el apego puede tener que ver con un apoyo afiliativo en el que las personas son menos vulnerables o se recuperan con más facilidad de diferentes problemas si el vínculo es seguro (^{Gilbert et al., 2007}). Este enfoque puede tener que ver con el estudio de la necesidad de protección, seguridad, o calma (por tanto con la participación del sistema opioide y la oxcitocina). Pero esta perspectiva no está completa sin el estudio de la búsqueda de estatus, respeto y recursos (rango social), donde sobresale la motivación por el logro y la activación (y por tanto relacionado con las monoaminas como la dopamina), pero que ocasiona condiciones de vulnerabilidad cuando se amenaza el estatus o se requieren respuestas defensivas como el comportamiento sumiso (^{Carvalho et al., 2013}). Estas condiciones pueden darse con los progenitores o en diferentes situaciones (ej., acoso, abusos, etc.) (^{Cardi et al., 2014}).

Para concluir podemos afirmar que la versión en español del ELES es un instrumento fiable y válido para evaluar el recuerdo de la amenaza y la subordinación percibida durante la infancia en las relaciones familiares, pudiendo ser de utilidad para elaborar modelos explicativos sobre el estudio de diferentes manifestaciones psicopatológicas. Por otro lado, el análisis de la invarianza de género mostró que la escala ELES se puede usar indistintamente con hombres y mujeres. Este resultado puede permitir analizar cuidadosamente las variables que pueden ser relevantes para el género en términos de las relaciones con los progenitores, por ejemplo, en condiciones de abuso sin el sesgo de género en la propia herramienta de medición. En el futuro resulta de interés ampliar los estudios sobre las experiencias tempranas y los diferentes estados emocionales tratando de establecer modelos de carácter predictivo y de mediación, así como formar parte del proceso de evaluación previa a la aplicación de la Terapia Centrada en la Compasión (^{Gilbert, 2014}), utilizada en diversas alteraciones psicológicas.

Este estudio cuenta con algunas limitaciones que hay que tener presentes. En primer lugar, se trata de un estudio de carácter transversal, sin conllevar, por lo tanto, un periodo de seguimiento posterior de los participantes. Por otro lado, utilizar medidas de autoinforme implica fuentes de error como las tendencias de respuesta, la deseabilidad social o las distorsiones en el recuerdo, ya que cuanto más alejado temporalmente esté la información que se le solicite al participante mayor es la probabilidad de olvido. Además, determinadas alteraciones emocionales, como los estados depresivos o los estados disociativos, podrían conllevar alteraciones y sesgos en el recuerdo. Por lo tanto, al ser la escala ELES una prueba que evalúa las relaciones familiares incluyendo la percepción de cómo fueron en el pasado sería recomendable incluir medidas de control de las variables que podrían producir una alteración en el recuerdo.

Finalmente, sería de interés poder estudiar las propiedades psicométricas de la escala ELES estableciendo muestras específicas de población clínica más amplias, que permitan realizar un análisis factorial para conocer si la estructura subyacente compuesta por los tres factores permanece en distintos subgrupos de sujetos clínicos.