Introduction

Las dificultades en el aprendizaje (DA) y su repercusión en el rendimiento académico (RA) siguen constituyendo un problema importante en el ámbito educativo. Se constata que un número considerable de estudiantes presenta algún tipo de dificultad o de retraso en una o varias áreas académicas que no superan, a pesar de su esfuerzo e insistencia de padres y educadores. Son niños que encajan en la categoría Problemas académicos o educativos (^{American Psychiatric Association-APA, 2014}), ya que presentan problemas de RA (suspensos en los exámenes, malas calificaciones...) o bajo rendimiento, pero queda por determinar la naturaleza y las características de sus dificultades.

Podrían ser incluidos dentro de los Trastornos del Neurodesarrollo y más específicamente, podría considerarse que presentan un Trastorno Específico del Aprendizaje, que se manifiesta durante los años escolares y se caracteriza por dificultades persistentes que impiden el aprendizaje de las aptitudes académicas básicas de lectura, escritura y matemáticas (^{APA, 2014}).

Sin embargo, su evaluación no siempre deriva en un diagnóstico concreto debido a que la interferencia que provocan estas dificultades en las áreas académica, social y/o personal no alcanza criterios diagnósticos suficientes.

De igual forma, siguiendo con las propuestas de la ^{APA (2014}), un Funcionamiento Intelectual límite (FIL) o un Retraso Global del Desarrollo (RGD) podrían ser los responsables de las serias dificultades que presentan los estudiantes a la hora de hacer frente a las demandas curriculares.

El FIL es una categoría aceptada en el ámbito científico, ya que aglutina a niños con un ritmo de aprendizaje lento; no obstante, en su consideración son dos, al menos, los aspectos a tener en cuenta. En primer lugar, FIL suele emplearse con connotaciones similares a las de la discapacidad intelectual leve (^{Artigas-Pallares, Rigau-Ratera & García-Nonell, 2007}); sin embrago, no son asimilables y su distinción requiere de una evaluación cuidadosa de las funciones intelectual y adaptativa (^{APA, 2014}). En segundo lugar, como señalan ^{Artigas-Pallares y Narvona (2011}), es plausible pensar que un niño con bajo nivel de inteligencia tiende, por ejemplo, a ser más inatento y, por consiguiente, es más propenso a presentar dificultad para seguir los aprendizajes. Pero también se puede asumir una correlación en sentido contrario, es decir, ya que atención, percepción, memoria y lenguaje son aspectos básicos relacionados con la inteligencia, de estar afectados, tendrían repercusiones negativas sobre ella.

Por otra parte, el RGD se reserva para niños menores de cinco años, cuando no cumplen con los hitos esperados en varios campos del desarrollo intelectual o son demasiado pequeños para participar en pruebas estandarizadas, siendo necesaria una reevaluación transcurrido un período de tiempo (^{APA, 2014}). En la misma línea ^{Campos-Castelló (2013}) señala que el Retraso madurativo neurológico no se use para etiquetar definitivamente una situación, ya que es posible suponer una recuperación o “catch-up”. De acuerdo con el autor, el Retraso madurativo neurológico representa la expresión de una amplia variedad de situaciones en las que se produce una alteración en el funcionamiento del sistema nervioso (SN). Su uso definiría una situación transitoria en la que, transcurrido un tiempo, si no se alcanza la normalidad madurativa, su carácter de cronopatía se sustituiría por el diagnóstico definitivo de proceso patológico.

Estas dos etiquetas -RGD y Retraso madurativo neurológico- serían de aplicación en los primeros años pero requieren de una reevaluación. Tras la misma, los niños que encajen en un trastorno del neurodesarrollo podrán recibir una atención psicoeducativa acorde y ajustada a su problemática. En caso contrario, cabría preguntarse si pueden mantener el diagnóstico de retraso en el desarrollo y si se les garantizan los apoyos necesarios para superar sus dificultades.

Los retrasos tempranos presentan una evolución muy heterogénea. De modo que, una vez superada la edad en la que puede utilizarse esa etiqueta (cinco años), los niños pueden situarse a lo largo de un continuo de gravedad que abarca desde el desarrollo normotípico a casos de discapacidad. En la parte central del continuo se sitúan niños con un nivel de afectación intermedio en los que persisten ciertos retrasos o “dificultades neuroevolutivas” que no son significativamente graves, pues no se ajustan a los criterios diagnósticos de los trastornos del neurodesarrollo, pero sí interfieren de manera notable en el RA y la adaptación escolar y pueden ser responsables de las dificultades generalizadas de aprendizaje en los años escolares. Determinar la naturaleza y características de estas dificultades resulta prioritario ya que la práctica clínica y evolutiva exige de categorías y entidades claras, precisas y diferenciales que permitan construir de manera adecuada los diagnósticos neuroevolutivos.

Por tanto, el objetivo de este estudio fue identificar los dominios evolutivos afectados en los niños con retraso madurativo y valorar el concepto de dificultades neuroevolutivas como constructo comprensivo de las dificultades generalizadas de aprendizaje.

Método

La estrategia de búsqueda incluyó la consulta de bases de datos de gran visibilidad e impacto en el ámbito de la Psicología y de la Medicina: Medline, PsycINFO, WOS, Eric, Dialnet y CSIC y una búsqueda manual, a lo largo de todo el trabajo, para acceder al material no incluido en las bases de datos electrónicas. El periodo de recopilación de artículos se llevó a cabo en el primer trimestre de 2017 y se incluyeron artículos publicados desde 2006 hasta marzo de 2017.

Los descriptores utilizados resultaron de una combinación entre: (i) vocabulario controlado o tesauros, y (ii) términos libres, con el fin de identificar el mayor número de registros potencialmente relevantes. Éstos se aplicaron, en principio sin filtros, en inglés y en español, de forma independiente y combinada utilizando el operador AND: ((development*; neurodevelopment*) AND (delay; retard*; difficulties; disabilities; dysfunctions; profile; disorders)) y ((”neurocognitive difficulties”; “neurocognitive disabilities”; “neurocognitive dysfunctions”; “neurocognitive disorders”; “neurocognitive profile”) AND (attention; memory; “executive functions”; learning; education; “psychoeducational intervention”; “learning disabilities”)).

Dado el elevado número de registros obtenidos para los términos “neurodevelopmental disabilities”, “neurodevelopmental disorders”, “neurocognitive disorders” y “developmental delay”, se acotó el período de búsqueda entre enero de 2011 y marzo de 2017, además, en PsycINFO y en Medline se utilizaron los filtros idioma (inglés y español) y edad (2-12 años) y en WOS las categorías “Psychology”, “Psychology developmental” y “Neurosciences”.

La selección de los estudios se llevó a cabo en varias etapas. En primer lugar, se integraron los resultados de la búsqueda y, tras eliminar los duplicados mediante el programa Refworks, se descartaron los claramente irrelevantes por título. En segundo lugar, los registros seleccionados a partir del resumen fueron evaluados siempre por dos investigadoras que decidieron sobre la pertinencia de ser consultados a texto completo, en función de los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Con los resultados obtenidos se calculó Kappa, utilizando el programa estadístico IBM SPSS versión 23, obteniéndose un índice de concordancia de 0.521 (p < .001), que indica un acuerdo moderado según la escala de ^{Landis y Koch (1977}). Las principales discrepancias se produjeron por el número de registros considerados dudosos por una de las investigadoras. Esta falta de acuerdo, centrada fundamentalmente en el grado de cumplimiento de alguno de los criterios de inclusión, se resolvió por consenso sumando el criterio de un tercer investigador. Por último, de los trabajos potencialmente relevantes, se recuperaron sus textos completos y los tres investigadores, de forma independiente, efectuaron una lectura crítica aplicando los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Las dudas y desacuerdos se solventaron en grupo de discusión.

Los criterios de inclusión aplicados en la selección de los artículos fueron centrarse en la infancia y relacionarse con: (i) dificultades en el desarrollo y dificultades en el aprendizaje, (ii) DA no incluidas en los manuales diagnósticos, (iii) población de estudio sin evidencia de anomalías neurológicas, malformaciones o déficits sensoriales o motóricos, (iv) estudios sobre retrasos en el neurodesarrollo y DA y (v) estudios sobre el perfil neurocognitivo de niños con dificultades del desarrollo.

Se excluyeron las investigaciones realizadas con adultos y con niños que presentaban: (i) historia neurológica documentada (incluido el Síndrome de Alcoholismo Fetal), (ii) diagnóstico de algún trastorno mayor del neurodesarrollo, (iii) discapacidad motórica o sensorial, (iv) alteraciones genéticas o aberraciones cromosómicas y síndromes genéticos identificados, así como trastornos neurológicos hereditarios, (v) condiciones médicas crónicas; y los que no presentaban evidencia relevante para la pregunta de investigación o no eran artículos empíricos o de investigación originales.

Para cada estudio se extrajo información sobre rango de edad, diagnóstico o problemática descrita, los dominios del desarrollo afectados y su relación con el aprendizaje, la existencia de comparadores -grupo experimental y control- y el diseño utilizado. Tanto para la extracción de información de cada artículo como para la evaluación del riesgo de sesgo, se tomó en consideración el Protocolo y las propuestas del Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention (^{Higgins & Green, 2011}) y para la evaluación de la calidad de los artículos se optó por la aplicación de la herramienta A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) de ^{Shea et al. (2009}), obteniéndose un nivel alto (8 de un máximo de 11 puntos). También se consideraron los dominios críticos propuestos en la AMSTAR-2 (^{Shea et al., 2017}) obteniéndose, en cinco de los siete una valoración, de “sí” o “sí parcial”; no se aplicaron los dominios 4 (Riesgo de sesgo de estudios individuales) y 5 (Métodos meta-análisis apropiados). Se realizó un análisis narrativo de la información, debido a la heterogeneidad de los estudios, en función de las variables resultado (limitaciones en el desarrollo/resultados del desarrollo e implicaciones en el aprendizaje), por lo que hay que considerar un posible sesgo de notificación.

Resultados

Se incluyeron 18 artículos (ver Tabla 1). El proceso de selección puede verse en la Figura 1. La búsqueda en bases de datos arrojó 11.027 registros, a los que se sumaron 10 estudios identificados manualmente. Después de eliminar 10.781 por duplicidad y/o título y 180 por resumen irrelevante, se seleccionaron para su revisión a texto completo 76 artículos, descartando finalmente 58 por no reunir los criterios de inclusión. En general, se trataba de investigaciones que: (i) se centraban en trastornos mayores del neurodesarrollo que analizaban retrasos del desarrollo y su vinculación con restricciones en la actividad y la participación, (ii) valoraban factores de riesgo ambientales muy concretos (urbanicidad, trauma en la infancia…), (iii) analizaban la exposición a tóxicos o (iv) estudiaban la relación entre desventaja social y problemas específicos del desarrollo como la presencia del reflejo tónico cervical, habilidades motoras, etc. Se descartaron también las revisiones teóricas.

Tabla 1.  Visión general de los estudios incluidos en la revisión. 

Figura 1.  Diagrama de flujo del proceso de revisión sistemática. Adaptado de “Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis: The PRISMA statement.” por D. ^{Moher, A. Liberati, J. Tetzlaff, D.G., Altman, & The Prisma Group, 2009}, PLoS Medicine, 6(6), p. 3. 

Los resultados obtenidos proporcionaron información relativa a: la conceptualización, los dominios afectados y los contextos de riesgo -biológico y ambiental-.

Discusión

Los resultados ponen de manifiesto: que el “Retraso en el desarrollo” o, de forma menos frecuente, el “Retraso generalizado del desarrollo” son las etiquetas diagnósticas que aglutinan las investigaciones centradas en el estudio de las dificultades o limitaciones que presentan los niños en relación a los dominios evolutivos; que en la mayor parte de los países, son categorías de elegibilidad solo aplicables a niños pequeños; que existe falta de consenso en una definición única; que la población diana son los niños prematuros y de bajo peso y, en menor proporción pero con interés creciente, los niños que se desarrollan en contextos desfavorecidos; y, por último, que los dominios evolutivos especialmente afectados son: el cognitivo, la atención, la memoria, las funciones ejecutivas, la comunicación y el lenguaje, las habilidades motoras, visoespaciales y visomotoras, y el funcionamiento psicosocial y comportamental.

La definición de RD, como una tasa de desarrollo inferior a la media, es intuitiva pero también imprecisa. Es necesario operacionalizar este concepto pero, como señala ^{Aylward (2009}), no resulta sencillo. Prueba de ello es que, por ejemplo en USA, dependiendo del Estado se obtienen más de 20 definiciones diferentes de retraso con el propósito de determinar la elegibilidad para los servicios de intervención temprana (^{Rosenberg, Robinson, Shaw & Ellison, 2013}).

El diagnóstico de RD proporciona una solución viable para los niños con retrasos inespecíficos que no cumplen los criterios para las categorías de discapacidad más tradicionales (^{Delgado et al., 2006}) y permite que reciban atención durante los primeros años (Delgado et al., 2007). Su identificación e intervención temprana pueden mejorar áreas de debilidad y, tal vez, reducir el riesgo de posteriores diagnósticos (^{Perna & Loughan, 2012}). No obstante, el rango de edad limitado a los 5-9 años, requiere que a medida que maduran sean reevaluados y etiquetados con una determinada discapacidad para poder recibir atención especial (Delgado et al., 2006). La mayoría siguen necesitando servicios de educación especial (Delgado et al., 2006) y algunos son reclasificados, siendo las categorías más comunes: discapacidades de aprendizaje, discapacidades del habla y lenguaje y discapacidad intelectual educable (^{Bernheimer, Keogh & Coots, 1993}; Delgado et al. 2006; Keogh, Coots & Bernheimer, 1996); pero otros no encajan en categorías diagnósticas, lo que conlleva a que se minimicen sus problemas y no se les proporcione una atención adecuada. Sin embargo, a lo largo de su niñez, muestran menos preparación escolar y un mayor riesgo de rendimiento escolar deficiente (^{Montes, Lotyczewski, Halterman, & Hightower, 2012}; ^{Romano, Babchishin, Pagani & Kohen, 2010}), así como déficits en actividad, peor ejecución adaptativa y menor participación escolar (^{Leung, Chan, Chung & Pang, 2011}). Por tanto, debe asumirse que, tanto los niños identificados en la infancia con RD -pero que no reúnen criterios para un diagnóstico de trastorno del neurodesarrollo en años posteriores- como los valorados en la etapa escolar con un diagnóstico impreciso como inmaduros, despistados o incluso vagos, presentan problemas en su desarrollo que interfieren en su aprendizaje y deben ser incluidos en una categoría diagnóstica para proporcionarles una intervención acorde a sus necesidades.

Los RD en los primeros años se asocian con limitaciones en cognición, atención, memoria, funciones ejecutivas, comunicación y lenguaje, habilidades motoras, visoespaciales y visomotoras y funcionamiento psicosocial y comportamental. Estas dificultades se relacionan con funciones neuroevolutivas que pueden ser consideradas como responsables del bajo rendimiento académico y los problemas de adaptación escolar de estos niños y, como señalan ^{Masten et al., (2004}), deben considerarse de forma independiente pero también en su conjunto, ya que el retraso en un dominio frecuentemente tiene efectos en cascada en otras áreas de la salud y el desarrollo infantil, duraderos sobre el RA, la salud y las oportunidades futuras (^{Obradovic, Burt, & Masten, 2010}; ^{Shonkoff, 2011}). Con todo ello, se reconoce la plasticidad del cerebro infantil y se asume un enfoque neuroconstructivista.

Los enfoques neuropsicológicos plantean que déficits de nivel básico afectan directamente a uno o más "módulos" sin apenas tener repercusión en el resto del sistema; por el contrario, asumir un enfoque neuroconstructivista implica que los déficits de nivel básico tienen efectos en cascada que alteran las interacciones dentro y entre las redes (^{D´Souza & Karniloff-Smith, 2017}). Así, el neuroconstructivismo requiere que los investigadores adopten un enfoque propiamente de desarrollo, centrado en el cambio con el tiempo, para comprender las interacciones entre los niveles genéticos, celulares, neuronales, cognitivos, conductuales y ambientales de la descripción del desarrollo y de sus alteraciones. Esto es crítico para descubrir cómo una alteración inicial en un dominio y en un nivel de análisis puede influir con el tiempo en otros.

Un planteamiento integrador y multidimensional se debe asumir también en la comprensión de la etiología de los RD. A los RD en la infancia asociados a factores de riesgo relativos a las fragilidades biológicas, como la prematuridad o el bajo peso al nacer (Ballantyne, Benzies, McDonald, Magill-Evans & Tough, 2016; ^{Sansavini, Guarini & Savini, 2011}; ^{Spittle et al., 2017}), deben sumarse factores ambientales como la baja educación de los padres (^{Charkaluk et al., 2017}; Hillemeier, Morgan, Farkas & Maczuga, 2011), la falta de estructura familiar (Kayrouz, Milne & McDonald, 2017), los ingresos mensuales (Hillemeier et al., 2011) y el número de hijos (^{Ozkan, Senel, Arslan & Karacan, 2012}) o, en general, la pobreza infantil (^{Dickerson & Popli, 2016}; ^{Najman et al., 2009}). De hecho, como señalan ^{Wei et al. (2015}), estos factores traen consigo experiencias tempranas adversas, como la estimulación inadecuada o un estrés excesivo, con exposición a múltiples riesgos que afectan el desarrollo del cerebro. Del mismo modo, los hogares estimulantes y con más oportunidades se relacionan con un mejor desarrollo motor y cognitivo (^{Miquelote, Santos, Caçola, Montebelo & Gabbard, 2012}).

Por ello, como sugieren ^{McManus et al. (2016}), los procedimientos para identificar a los niños que tendrán o van a desarrollar retrasos persistentes podrían mejorarse utilizando la información demográfica de la familia. Esto es especialmente relevante si, como señalan ^{Pereira, Valentini & Saccani (2016}), aunque diferentes factores puedan influir en el desarrollo de los niños, a largo plazo existe una prevalencia de los factores ambientales sobre los factores individuales.

Conclusiones

Esta revisión sistemática contribuye a delimitar, de forma más específica, qué es el RD y el RGeD así como, en el caso del RD, clarificar su etiología y concretar las funciones neuroevolutivas implicadas permitiendo, con ello, analizar sus repercusiones en las dificultades del aprendizaje.

Los resultados obtenidos son importantes en tres aspectos. En primer lugar, habida cuenta de la importancia de la identificación temprana de estos niños para evitar o paliar efectos adversos en el desarrollo y el aprendizaje, ponen de manifiesto la necesidad de valorarlos como una categoría diagnóstica no solo en la infancia sino también en la niñez, a lo largo de sus años de escolarización primaria. En segundo lugar, subrayan la necesidad de trabajar las funciones neuroevolutivas como herramientas básicas para el aprendizaje en el ámbito de una intervención psicoeducativa y asumiendo como marco un modelo neuroconstructivista, desafiando paradigmas actuales centrados exclusivamente en la intervención en procesos concretos. Por último, valoran el impacto no solo de los factores biológicos sino también de las características y variables familiares por sus consecuencias a medio y largo plazo.

Se destacan como implicaciones la asociación entre dificultades neuroevolutivas y dificultades generalizas en el aprendizaje y su persistencia en la niñez, apuntando a las primeras como constructo explicativo de las segundas. El concepto de dificultades neuroevolutivas abarcaría un amplio espectro de déficits con distintos niveles de gravedad que, al interaccionar entre sí, dan lugar a una variedad de perfiles.

Como limitaciones comentar que, a nivel de estudio, existe un “sesgo de notificación” ya que se informa, de modo selectivo, de las investigaciones que analizan las repercusiones en el aprendizaje de niños con retraso en el desarrollo. A nivel de revisión, las investigaciones obtenidas se centran en poblaciones de riesgo, no se han encontraron estudios retrospectivos que relacionaran las DA con limitaciones en el desarrollo y son pocos los estudios que analizan repercusiones a medio y largo plazo en niños con RD no incluidos en la categoría de trastornos.

Para finalizar, la comprensión de la prevalencia de esta problemática ayudará a los profesionales a anticiparse a probables o posibles dificultades, a desarrollar expectativas, transmitir información a padres y educadores, y a planificar y administrar recursos con el fin de proporcionar medidas de atención adaptadas a las necesidades de estos niños. Todo ello puede implicar la necesidad de una mayor formación, de ahí que se necesiten futuras investigaciones con muestras amplias para comprender mejor la estabilidad y naturaleza de los déficits y evaluar su eficacia como categoría diagnóstica.