Introducción

Se sabe que aproximadamente un 80% de los hitos más importantes del neurodesarrollo infantil aparecen durante los primeros tres años de vida. Durante los dos años posteriores, se perfeccionan las funciones cerebrales que favorecerán la adquisición de nuevas habilidades, que el cerebro desarrollará en un 90% (^{Loor-Rivadeneira et al., 2018}). Existen factores que interfieren en el neurodesarrollo infantil como la falta de una estimulación cognitiva en el hogar por pobreza y aislamiento (^{Martell et al., 2007}). La evaluación del neurodesarrollo infantil en México está establecida en la NORMA Oficial Mexicana para la atención a la salud del niño (^{NOM-031-SSA2, 1999}). Existe la prueba de tamiz para Evaluación del Desarrollo Infantil (EDI) para la vigilancia en clínicas de salud, (^{Rizzoli-Córdoba, Campos-Maldonado, et al., 2015}) sin embargo, no se ha aplicado a nivel nacional.

Según estimaciones actuales, hay 272 millones de migrantes internacionales, equivalentes al 3.5% de la población mundial (^{IOM, 2019}). Durante la migración, los infantes son el estrato social más expuesto con consecuencias en su salud y desarrollo. En una revisión sistemática en países en desarrollo entre 2002 y 2016, en edades desde el nacimiento hasta los 18 años; tanto hijos de madres migrantes y/o refugiados, como de madres no migrantes; concluyeron que los riesgos de trastornos del neurodesarrollo como autismo, discapacidad intelectual, déficit de atención e hiperactividad; tuvo mayor riesgo de presentarlos el primer grupo (^{Abdullahi et al., 2018}). Se ha comprobado que el bienestar psicológico en los menores migrantes es afectado, ya que son propensos al maltrato infantil (^{Gao et al., 2017}), así como a convivir menor tiempo de calidad con sus padres y a la falta de estimulación; lo que repercute negativamente en el desarrollo cognitivo, el progreso escolar y la salud física del niño(a) (^{Powers, 2011}). Esto demuestra que la migración influye en el neurodesarrollo del individuo durante la infancia. ^{Schmengler et al. (2019)}, indicó la importancia de identificar signos tempranos de problemas de neurodesarrollo en inmigrantes de dos años de edad, por las repercusiones que esto tiene en el desarrollo tardío.

La migración expone a los menores a otros riesgos en salud, como una mala nutrición y mayor exposición a enfermedades transmisibles (^{ISSOP-Migration Working Group, 2018}). Incluso, instalarse de un ámbito rural a uno urbano influye en la mortalidad infantil. Esto es demostrado en Nigeria en una muestra representativa nacional, donde niños y niñas menores de 5 años, hijos(as) de madres rurales no migrantes; tuvieron un riesgo menor de muerte que hijos(as) de madres migrantes, donde los factores influyentes fueron: interrupción de lazos familiares y comunitarios, baja posición socioeconómica, vulnerabilidad social, dificultades para adaptarse al nuevo entorno urbano y al medio ambiente (^{Antai et al., 2010}). También se ha documentado un impacto negativo en la salud en general, especialmente en menores que se mudan debido a cambios en el estado civil de sus madres (^{Anglewicz et al., 2019}).

Las migraciones ocurren en un contexto esperanzador hacia una mejor calidad de vida, pero frecuentemente concluyen en un empeoramiento de sus condiciones iniciales. Literatura internacional refiere al respecto, un aumento de pobreza, déficits en atención primaria (^{Rice & Webster, 2017}), así como atención deficiente en mujeres embarazadas, durante el parto y en cuidados postnatales (^{Phillimore, 2016}). Un ejemplo son los indígenas Kichwas de la provincia de Tungurahua en Ecuador, donde la migración a grandes ciudades como estrategia de sobrevivencia, derivó en mendicidad de niños (as) y mujeres (^{Pinos Montenegro, 2016}).

En México, existen retos para migrantes indígenas y aún más en menores de edad, principalmente por el idioma (^{Colmenares-Roa et al., 2017}), así como prácticas culturales diferentes a las zonas urbanas donde llegan (^{León-Pérez, 2019}); siendo sujetos de marginación (^{Franco-García, 2016}). También existe una desigualdad en su salud en general (^{Juárez-Ramírez et al., 2014}), y en menores de cinco años en su estado nutricional (^{Ortega et al., 2012}). Existe evidencia que expone grandes contrastes per se, entre población indígena nativa y urbana (^{Roldán et al., 2017}), que no termina con el hecho de que los indígenas migren hacia la ciudad. La etnia Tarahumara de Chihuahua forma parte de 62 grupos indígenas de México que tienen pobreza extrema en el país. En 2008 la región Tarahumara padeció una severa hambruna, lo que motivó la migración de muchas familias (^{Roldan et al., 2012}). En este contexto, es importante investigar la relación que tiene la migración de grupos étnicos vulnerables, provenientes de localidades marginadas principalmente rurales hacia ambientes urbanos característicos. El efecto sobre la salud que esto conlleva en hijos de madres migrantes puede ser nocivo, principalmente en la infancia temprana.

Nuestro estudio tuvo dos objetivos: 1) comparar características generales y de atención en salud, de madres y sus hijos e hijas de entre 12 y 48 meses de edad; tanto en madres migrantes a diversos asentamientos urbanos en la ciudad de Chihuahua, México como en madres no migrantes residentes de localidades rurales indígenas del estado de Chihuahua y 2) evaluar la asociación entre el riesgo de retraso en el neurodesarrollo en estos menores, con la migración de sus madres indígenas tarahumaras y las prácticas de estimulación oportuna proporcionadas en sus hogares.

Método

Diseño de estudio

Se realizó un estudio transversal en los meses de enero a octubre de 2015, con información proveniente de población indígena tarahumara que habita tanto en asentamientos urbanos pertenecientes a la Ciudad de Chihuahua, como en localidades rurales pertenecientes a 8 municipios del estado de Chihuahua, correspondiente a población migrante y no migrante respectivamente. Derivado de lo anterior, se definieron dos grupos de estudio: 1) madres migrantes ubicadas en 3 asentamientos urbanos localizados en la Ciudad de Chihuahua y seleccionados por conveniencia, cercanos a un albergue de la Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas (CDI), creados especialmente para las familias que llegan de la Sierra Tarahumara a la ciudad; y 2) madres no migrantes residentes de 29 localidades rurales de origen, pertenecientes a 8 municipios predominantemente de población indígena (40% o más), y ubicados en la Sierra Tarahumara en el estado de Chihuahua. La selección de las localidades fue por conveniencia en el área de influencia de la CDI, donde se cuenta con algún albergue-escuela para aquellos que viven en la Sierra, y que cuenten con menos de 500 habitantes. La selección de los asentamientos en la ciudad y las localidades en la sierra, fueron propuestas por la CDI por considerarlas representativas (Figura 1).

Figura 1 Municipios seleccionados representativos de población indígena. La ciudad de Chihuahua se marca en negro 

Población de estudio

Ambos grupos de estudio incluyeron niños/niñas indígenas de entre 12 y 48 meses de edad, hijos(as) de madres indígenas. El binomio madre-hijo(a) indígena, se definió como hablante de una lengua indígena y por auto adscripción -o pertenencia- a la etnia Tarahumara en el caso de la madre. Los criterios de inclusión para este estudio fueron: menores en edades de 12, 18, 24, 36 ó 48 meses cumplidos (± un mes), que no tuvieran signos de daño neurológico evidente, y provenientes de los asentamientos urbanos seleccionados nacidos en la Ciudad de Chihuahua, o los nacidos en las localidades rurales seleccionadas. Para su selección, se visitaron casa por casa un total de 518 familias de las 29 localidades seleccionadas y a 250 familias de los tres asentamientos seleccionados, para reclutar un total de 276 menores y sus respectivas madres. La Tabla 1 muestra los municipios representativos seleccionados, número de localidades/asentamientos seleccionados, familias entrevistadas y los menores que conformaron la muestra total del estudio.

Tabla 1 Municipios y localidades seleccionadas representativos de población indígena tarahumara 

Resultados

Las prevalencias de las categorías de riesgo de retraso del neurodesarrollo para el grupo de migrantes fueron: para leve 18.3% IC 95% (13.2, 24.8), moderada 33.5% (27.4, 40.3) y grave 42.1% (31.0, 54.0), diferentes estadísticamente en comparación con el grupo de no migrantes que fue de 17.0% (10.2, 26.7), 24.1% (17.3,32.5) y 35.7% (27.1, 45.3) respectivamente (Chi² = 17.6878, p = .0013). En relación a la estimulación oportuna, también se observaron contrastes significativos en las diferentes categorías: mínima (86.6% (81.7, 90.3) vs. 56.3% (45.6, 66.4)), media (12.8% (9.3, 17.5) vs. 33.9% (27.1, 41.5)) y suficiente (0.6% (0.4, 0.8) vs. 9.8% (5.0, 18.4)) (Chi² = 35.1253, p < .001) para migrantes y no migrantes respectivamente (Figura 2).

Figura 2 Prevalencias de las diversas categorías de Riesgo de Retraso del Neurodesarrollo y de Estimulación Oportuna entre hijos de madres no migrantes y migrantes 

En la Tabla 2 se describen diversas características de las madres y sus hijos indígenas, según condición de migración. En relación a las atribuciones de los menores, no se observan distribuciones estadísticamente diferentes para la edad en ambos grupos. En relación al género, el porcentaje de hombres fue mayor en el grupo madres no migrantes (p = .018). Para la puntuación de las pruebas PTNI y EEO, fueron estadísticamente diferentes las medianas (p = .005) y las medias (p < .001) respectivamente, entre los dos grupos de estudio. También hubo diferencias significativas entre ambos grupos para RNMG (75.6% para el grupo de madres migrantes versus 59.8% en el de madres no migrantes, (p = .003), así como para una EOI en los mismos (99.4% y 90.2% respectivamente, p <.001). La asistencia consistente (diaria o hasta tres veces por semana) a sesiones de estimulación temprana/oportuna de Educación Inicial para los menores, fue mayor en las localidades rurales que en asentamientos urbanos (20.6% vs. 10.4%, p = .011). Las tasas de complicaciones durante el embarazo (p = .006) y de complicaciones durante el parto (p = .003), fue mayor en las madres no migrantes (22.3 y 25.4%; respectivamente) que en las mujeres que migraron a la ciudad (12.4 y 13%; respectivamente). El parto del niño para ambos grupos de estudio, fue atendido en gran medida por un médico. Sin embargo, las madres migrantes tuvieron un porcentaje mayor en comparación con las no migrantes respectivamente (80.5 vs. 60.4%, p = .002). Por el contrario, las mujeres en sus localidades rurales de origen fueron atendidas principalmente por una enfermera, una partera o, en algunos casos, sin asistencia (39.6%). En lo que respecta a la buena práctica de amamantar al niño en los primeros 30 minutos después de su nacimiento, se obtuvo una respuesta negativa mayor en las madres migrantes (20.1%) que las que se quedaron en las localidades rurales (12.7%, p = .038).

Tabla 2 Características generales y de atención en salud del niño y la madre indígenas por grupo de estudio^a, Chihuahua, México 

La Tabla 3 muestra en el modelo 2, razones de momios ajustadas para predecir el riesgo de retraso moderado y grave en el neurodesarrollo (RNMG) en los menores. La condición de migración de las madres a asentamientos urbanos tiene mayor RNMG en sus hijos, en comparación con las madres que se quedaron en sus localidades rurales (RM = 1.92, p = .03). Cuando el niño ocupó el segundo lugar o más entre hermanos se obtuvo una probabilidad mayor para padecer RNMG (RM = 1.61, p = .03). Los menores que recibieron prácticas de estimulación oportuna de manera insuficiente (EOI) tuvieron una mayor probabilidad de riesgo de retraso en el neurodesarrollo en sus hijos (RM = 12.7, p = .03). Así mismo, el no asistir a sesiones de Educación inicial se asocia con padecer RNMG (RM = 2.30, p = .02) en el niño(a). De la misma manera, el que no sea la madre quien lo cuide la mayor parte del día, tuvo un riesgo considerable de RNMG (RM = 14.9, p = .001).

Tabla 3 Razones de momios (RM) crudas y ajustadas para padecer el riesgo de retraso en el neurodesarrollo moderado/grave (RNMG) en los menores, según condición de migración de la madre indígena, estimulación oportuna proporcionada en el hogar y características diversas 

Discusión

El presente estudio compara características generales y de atención en salud de madres y sus hijos(as) de entre 12 a 48 meses de edad, de madres indígenas migrantes y no migrantes del estado de Chihuahua. Así mismo, cuantifica la asociación existente entre el riesgo de retraso en el neurodesarrollo moderado y grave (RNMG) en estos menores, con la condición de migración de sus madres, y prácticas de estimulación oportuna proporcionadas. Las localidades rurales incluidas fueron catalogadas como indígenas, además de encontrarse marginadas, en pobreza considerable y ser de difícil acceso (^{Roldán et al., 2017}). También, los asentamientos urbanos incluidos contaban con algunos servicios básicos, en situación de hacinamiento y marginación (^{Saucedo et al., 2012}). En nuestro estudio aplicamos la PTNI para detección de riesgo en el retraso en el neurodesarrollo, la cual documentó altas tasas de RNMG en hijos de mujeres indígenas migrantes (75.6%) versus no migrantes (59.8%). Esta situación coincide con ^{Abdullahi et al. (2018}) y ^{Schmengler et al. (2019}), los cuales refieren que la migración tiene repercusiones negativas en el neurodesarrollo infantil. En México (^{Ávila-Curiel et al., 2018}), se investigó la prevalencia del RNMG detectado a través de la PTNI a menores de 11 a 13 meses de edad en los 32 estados, en poblaciones en desventaja social y económica, y localidades rurales con alta marginación; obteniendo una tasa general de 39.1%, menor a la de nuestro estudio (69.2%). Las localidades estudiadas por ^{Ávila-Curiel et al. (2018)}, fueron beneficiarias de programas sociales caracterizados por un componente de estimulación oportuna para sus menores, lo que podría explicar las diferencias encontradas con las de nuestro estudio. Además el rango de edad de su estudio fue menor al del nuestro, lo que considera un menor riesgo de retraso en el neurodesarrollo infantil (^{Shaffer, 2000}).

Otra investigación en México, también encontró altas tasas de alteraciones en neurodesarrollo a través de la prueba de tamiz Evaluación del Desarrollo Infantil (EDI), aplicada a menores de 16 a 59 meses en áreas rurales y urbanas del estado de Puebla, encontró hasta un 94.9% de alteraciones en el desarrollo en general, y en un intervalo de 16 a 24 meses de 89.7% (^{Rizzoli-Córdoba, Martell-Valdez, et al., 2015}).

Otros estudios en México en menores de cinco años, encontraron tasas de riesgo de retraso en el desarrollo por debajo al nuestro. Como en el estado de México (^{Tirado-Callejas et al., 2017}) y Coahuila (^{Rizzoli-Córdoba, Martell-Valdez, et al., 2015}), donde el riesgo fue de 26.5%, y 16.2% respectivamente. De éste último porcentaje, 9.9% fue para menores de un año, y 20.8% para uno a cuatro años de edad. En los estudios en Puebla y Coahuila mencionados, se observa que a mayor edad aumenta el riesgo del retraso. Nuestro estudio no detectó diferencias considerables en este sentido para el RNMG (68.7% 12 a 24 meses vs 69.5% 36 a 48 meses).

En otros países de bajos ingresos se ha observado que hasta 43% de menores de 5 años tienen riesgo de no alcanzar su máximo desarrollo (^{Black et al., 2017}). En Argentina encontraron tasas de hasta 62.5% a través de la Prueba Nacional de Pesquisa PRUNAPE, donde evaluaron trastornos del desarrollo psicomotor en el primer nivel de atención (^{Lejarraga et al., 2008}); y Chile en la Encuesta de Calidad de Vida y Salud 2006, encontraron un rezago en el desarrollo de 29.9% (Gobierno de Chile, 2006).

La migración es un determinante social de la salud indígena, y su impacto se ha observado en varios países de América (^{León-Pérez, 2019}), en pueblos indígenas contribuye a disparidades en los servicios de salud (^{King et al., 2009}). Se ha documentado que población indígena mexicana tiene menor acceso a servicios de salud básicos, que población no indígena (^{Gutiérrez et al., 2019}). Sin embargo, poca información confirma si las migraciones favorecen la salud de las poblaciones indígenas. En nuestro estudio una tercera parte de todas las madres se quedó sin atención médica durante el parto (27.6%), y un 18.1% tuvo problemas durante el parto. En ambas situaciones el porcentaje fue mayor en madres de localidades rurales. Contrariamente en escenarios rurales y urbanos; grupos indígenas han tenido atención médica deficiente y menor acceso a servicios de salud, independientemente de su residencia (^{Roldán et al., 2017}). En México, la atención médica ambulatoria en población indígena migrante es un problema, cuyos obstáculos son de carácter social y cultural (^{Juárez-Ramírez et al., 2014}). Nuestro estudio tuvo mayores tasas en madres migrantes para la atención por un médico (80.5%), y contribuyó como característica protectora para tener RNMG en sus hijos. También, encontramos en comparación con madres de la sierra, que un porcentaje mayor de madres migrantes no proporcionaron lactancia dentro de los 30 minutos después del parto (20.1%); esto en contra de la recomendación que indica beneficios al neurodesarrollo (^{Ospina et al., 2015}). En un análisis no incluido, del total de madres migrantes que no proporcionaron pecho inmediato, un 72.7% fueron atendidas por un médico. Esto puede interpretarse que a estas madres no se les dio la oportunidad de lactar a su hijo(a). Roldán et al. en 2017, confirma lo mencionado sobre una posible discriminación a población indígena en estratos urbanos.

Estudios han planteado una situación adversa en salud en menores migrantes, esto por la necesidad de una atención dirigida y evitar afectaciones en su bienestar psicológico (^{Lu et al., 2019}) o evitar trastornos en su neurodesarrollo (^{Abdullahi et al., 2018}). Esto último queda demostrado, ya que la migración de la madre hacia asentamientos urbanos fue característica predictora para el RNMG en su hijo(a). Otra investigación demostró la desventaja por falta atención a sus hijos por padres jornaleros agrícolas, cuando migraron a campos agrícolas del noroeste de México, donde niños(as) vieron afectada su situación en salud, educación y alimentación (^{Vera-Noriega, 2007}). Nuestro estudio encontró que la probabilidad del RNMG es alta cuando un niño no se encuentra al cuidado de su madre.

Se tiene documentado que el proceso de migración del lugar de origen a las ciudades, es un factor que afecta el desarrollo psicosocial infantil (^{Abdullahi et al., 2018}). Esto se confirma en nuestra investigación donde hijos(as) de madres migrantes, tuvieron puntajes mucho más bajos para la categoría de desarrollo normal, que los(as) que se quedaron en las localidades de la Sierra; aún y con las condiciones de pobreza características ya conocidas de los pueblos originarios en México (^{Meneses et al., 2018}). Además, la estimulación oportuna de manera insuficiente proporcionada a estos menores, y que fue en su mayoría en asentamientos urbanos; estuvo asociada de manera considerable a un RNMG. En esta perspectiva, varios factores pueden cambiar el ritmo normal del desarrollo y, son clasificados como factores biológicos o ambientales de riesgo para el desarrollo infantil. En nuestra investigación, los bajos puntajes de la PTNI y EEO considerados de riesgo en población indígena migrante, confirma que no se proporcionaron prácticas de estimulación oportuna a sus hijos(as) a edades tempranas. Nuestro estudio observó que las viviendas visitadas en asentamientos, contaban con escasos recursos y condiciones limitadas para proporcionar estímulos favorables para un neurodesarrollo óptimo como se ha demostrado (^{Vandell et al., 2016}).

La situación de migración muchas veces implica cambios por enfrentar en los padres y madres de los menores, como lo muestra el estudio de ^{Salgado (2014}), donde encontraron que mujeres mexicanas que migraron a Estados Unidos, desarrollaron ansiedad y depresión debido a la discriminación, el desconocimiento del nuevo ambiente, y el sentirse preocupadas por el bienestar de sus familias. Lo anterior es coincidente con la situación de madres no migrantes indígenas del presente estudio, que a diferencia de las migrantes, tienen más posibilidades de convivencia en tiempo y calidad con sus hijos, lo que se refleja en una mayor estimulación oportuna favorable. Esto refuerza los hallazgos en otros estudios en México, donde se encontró que hijos de padres indígenas que permanecen en sus localidades y que son capacitados con un programa de Educación Inicial, obtuvieron puntajes más altos en una prueba de desarrollo psicomotor y cognitivo, en comparación con niños(as) no indígenas cuyos padres y madres también permanecieron en sus localidades (^{Knauer et al., 2018}). Se ha demostrado que a pesar de la falta de recursos los padres pueden promover el desarrollo de sus hijos a través de una crianza cálida receptiva y comprometida (Knauer et al., 2016). Además, la exposición a espacios verdes y amplios, como sería el caso de las madres no migrantes, se asocia a una mejor cognición en niños y niñas a los 2 años de edad (^{Liao et al., 2019}). También las conductas de los padres hacia los hijos, como leerles libros diariamente, cantarles y dedicarles tiempo para jugar, favorecen el neurodesarrollo de sus hijo(as) (Knauer et al., 2016; ^{Powers, 2011}). En un análisis no incluido, encontramos una mayor probabilidad que las madres migrantes durante el día estuvieran ausentes de sus hijos(as), y que estos(as) recibieran una estimulación insuficiente y padecieran una mayor probabilidad de RNMG.

Además de los hallazgos de nuestro estudio, existe información proveniente de países de Australia, Europa, África y Norteamérica, que indican un mayor riesgo de trastornos en el neurodesarrollo en hijos e hijas de inmigrantes (^{Abdullahi et al., 2018}; ^{Schmengler et al., 2019}). Esto confirma lo expuesto en la Declaración del International Society for Social Pediatrics and Child Health (^{ISSOP-Migration Working Group, 2018}), en relación a tomar conciencia de los riesgos en salud, en educación y atención médica que los hijos e hijas de madres migrantes padecen, y contribuir a establecer políticas públicas correspondientes, como se establece en la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño para promover el derecho de los niños(as) migrantes a una salud y bienestar óptimos (^{ISSOP-Migration Working Group, 2018}).

Nuestro estudio tuvo algunas limitaciones como falta de recopilación de información sociodemográfica y de vivienda, pero no demerita la importancia de los hallazgos. Nuestra información es útil en formular nuevas hipótesis al tratarse de un estudio transversal; además puede ser comparada con otras poblaciones similares en mejores condiciones. La prueba PTNI tiene como ventaja que las conductas en el niño(a) pueden ser observadas, a diferencia de otras pruebas en las que son referidas. La EEO tiene una confiabilidad aceptable, sin embargo las prácticas solicitadas son reportadas con la madre/cuidador y no confirmadas por el entrevistador, además de no captar la duración y calidad de las mismas.

Se recomienda la implementación de políticas públicas que evalúen aspectos negativos de salud y neurodesarrollo en menores de forma oportuna, como medida de estabilidad de la salud pública. Los resultados pueden utilizarse para el desarrollo de programas que atiendan las necesidades de este tipo de población en desventaja. El costo de la atención en salud podría ser menor, si esta la población es atendida por personal de primer nivel capacitado para este tipo de pruebas en sus lugares de origen y así ser atendidos para prevenir un mayor daño.

Nuestro estudio concluye que la limitada estimulación oportuna en casa tiene efectos negativos en el neurodesarrollo de los hijos(as) de mujeres indígenas y aún más migrantes. A pesar de las desventajas y pobreza características de la población indígena rural, las madres ofrecen actividades sencillas, fáciles de aplicar y divertidas para el niño(a) que favorece un neurodesarrollo óptimo, pero aun así fue poco frecuente. El fomentar la participación de la familia en el aprendizaje y salud de los niños(as) puede garantizar el alcance del máximo potencial de desarrollo en esta población.