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Avances en Odontoestomatología
versão On-line ISSN 2340-3152versão impressa ISSN 0213-1285
Av Odontoestomatol vol.20 no.1 Madrid Jan./Fev. 2004
Estudio sobre la prevención quimioterapéutica de la caries dental con barnices de clorhexidina y timol, en niños de 5-8 años de edad, con riesgo alto de caries. Un reporte preliminar
García-Santos María C*, Rioboo-García R**
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INTRODUCCIÓN
Hoy en día la caries dental se mantiene dentro de las tres enfermedades más comunes en el mundo1; para evitar su aparición es necesario adoptar medidas preventivas, y de esta forma tratar la enfermedad, no los síntomas2; esto se podría lograr suprimiendo los microorganismos que contribuyen especialmente en la formación de caries3; como son el Streptococcus mutans (SM) y en ciertas circunstancias, el LactobaciLlus (LB), presentes en la placa y en la saliva4- 13,no se ha encontrado una correlación igual entre la prevalencia de caries y otras especies microbianas, exceptuando a los Actinomyces en las caries de raíz4-6.Los SM presentan un potencial de producción de caries muy superior al de cualquier microorganismo acidogénico de la placa supragingivaI4,5,11,14. Los SM disminuyen el pH del esmalte de 6 a 5, en 13 minutos, mientras los LB, no lo logran ni siquiera después de unos días15. Por otro lado los LB constituyen una fracción muy pequeña de la flora de la placa4,5,15,y su tiempo de generación también es más largo4,15.El potencial patógeno de SM en la etiología de ]a caries dental está bien documentado4,5,7,11,13-17,19 -20. Luego la supresión de SM es un factor predominante en la prevención de la caries dental. La primera fuente de infección de SM suele ser la madre21-27; si el SM se establece tempranamente en la boca de un niño, éste desarrollará una gran cantidad de caries en sus dientes temporales14,28,29;la diferencia en el índice de superficies cariadas y obturadas, entre un niño que presente SM antes de los dos años de edad y ]a de otro que no lo tenga hasta los cuatro años, es de 10.6 y de 0.3 respectivamente28. Estas observaciones ilustran el valor de la prevención temprana del SM. Si se elimina o retrasa esa colonización de SM en la profundidad de las fosas y fisuras, otras bacterias menos odonto-patógenas podrían ocupar ese nicho ecológico, y este antagonismo bacteriano dificultaría la reco]onización, y de este modo el desarrollo de la caries14,21,30,33 - 34,y dada la baja velocidad de transmisión del SM35,su reducido número en la superficie del epitelio bucal y en saliva, el modo tan localizado de colonización5, y su alta susceptibilidad a la clorhexidina (CHX),18,36,37 es factible el control de este microorganismo a través de quimioterapéuticos como la CHX; que es el agente antibacteriano más efectivo actualmente conocido13,37 - 48 y con unos efectos secundarios que se podrían considerar aceptables49 - 66. La CHX ha demostrado ser efectiva no importando el vehículo, no obstante, nosotros la utilizaremos en barniz, ya que opinamos que es muy útil en niños, dado que su colocación no depende del paciente o del padre del mismo. Hay barnices de CHX en diferentes porcentajes, escogimos el barniz de Cervitec®, que ha demostrado ser efectivo reduciendo SM67- 72y mantiene su efecto hasta durante tres meses73 - 76; a pesar de contener la CHX en un porcentaje muy bajo (1%), además contiene un 1% de timol, que posee un efecto sinérgico con la CHX73. El timol proviene de ]a esencia de tomillo, es un alquifenol, y su derivado biyodado es el aristol77.
MATERIAL Y MÉTODO
POBLACIÓN DE ESTUDIO Y CRITERIOS DE SELECCIÓN
Para la realización del presente estudio clínico, se revisaron todos los niños de un colegio de Madrid, con edades comprendidas entre 5 y 8 años, en los periodos escolares 2000/2001 (alrededor de 5.00 niños). De los niños revisados, sólo 76 reunieron las siguientes condiciones: -Presentar los cuatro primeros mo]ares permanentes con las caras oclusales completamente erupcionadas. Estas caras oclusales se dividieron en mesial y distal y sólo podían participar los que presentasen menos de cuatro de estos ocho sitios, careados, sellados o restaurados. Presentar caries cavitadas clínicamente evidentes en los dientes temporales que podían ser, de primera aparición o de recidiva. 50 niños accedieron a participar; todo acorde con los protocolos de ética estándar.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio experimental, aleatorio, estratificado, a doble ciego; realizado en niños con alta incidencia de caries en sus dientes temporales; se registró el estado bucal inicial y un año después. En la primera visita y cada tres meses se realizó una profilaxis sobre todas las superficies dentales presentes en la boca, seguida del recubrimiento de estas superficies por un barniz de placebo o de tratamiento según el azar. Una persona ajena al operador, preparó unas bolsas con auto cierre, en las que había dos botellitas físicamente idénticas, de color ámbar, con 1.5 mI de un líquido transparente. Debido a que un pequeño grupo de niños presentaba una cantidad o calidad de caries algo mayor que el resto, se optó por estratificar el grupo y así evitar un error por asignación, que podría comprometer la validez interna del estudio. Tomando en cuenta lo anterior nos prepararon un grupo de bolsas para los de alto riesgo de caries, en las que el 50% de las bolsas era placebo y el resto de ellas tratamiento y de igual modo para los de riesgo normal (todos los niños eran de alto riesgo, esta denominación era comparativa). De esta forma, había dos recipientes, uno de alto riesgo y otro de riesgo normal donde los niños tomaban de forma aleatoria la bolsa, dependiendo a qué grupo perteneciesen ellos. Las bolsas presentaban un código, junto con las bolsas nos entregaron dos sobres lacrados (para abrirlos una vez finalizado el estudio), con la información de qué códigos de las bolsas era el tratamiento y cuales al placebo. El barniz de tratamiento, Cervitec® (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein), contiene dos antimicrobianos: clorhexidina 1% y timol 1%, un polímero: polivinilbutirol 10% y un solvente: etanol-etilacetato 88%. El barniz de placebo contiene: un polímero, que es polivinilbutirol y un solvente, el etanol-etilacetato; con las mismas características organolépticas para los cinco sentidos, que el barniz del Cervitec®.
EXAMEN CLÍNICO Y COLOCACIÓN DE LOS BARNICES
El estudio de llevó a cabo en una habitación completamente acristalada con luz natural y fluorescentes en el techo, que tenía una camilla articulada, una silla con ruedas para el operador y una mesa-bandeja también con ruedas, una unidad odontológica portátil completa (ultrasonido, pieza de mano con contra-ángulo y jeringa de tres funciones), una lámpara para la unidad, un equipo de alta succión, así como todo el instrumental y consumibles necesarios para el desarrollo del estudio. Con el objeto de lograr un criterio único de estimación de caries, el examen buco-dental así como la aplicación de los barnices, fue realizado exclusivamente por el autor. El examen clínico se comenzaba con la profilaxis dental, con ultrasonido si el paciente presentaba sarro, y pulido de las superficies con piedra pómez y cepillo montado en pieza de mano con contra-ángulo. A medida que se iban limpiando los dientes se procedía a su aislamiento con un retractor de labios, un abre-boca, eyector y rollos de algodón; con las superficies dentales limpias, secas y el campo bien aislado, se realizaba la inspección visual con un espejo dental planos y un explorador de punta fina, sin presión, y el rellenado del odontograma; las anotaciones de los datos dentales se registraban según los criterios de caries de la OMS78. Sin retirar el aislamiento se colocaba el abre-bocas del lado izquierdo y se aplicaba el barniz en el lado derecho, superior e inferior, que estaban perfectamente aislados con el retractar de labios y los rollos de algodón; el barniz era aplicado en todas las superficies dentales, con un colocador suministrado por el fabricante; primero se hacía una aplicación muy delgada del barniz, para que se fuese secando a medida que lo íbamos colocando en otros dientes, y este procedimiento se repetía tres veces, se esperaba a que el barniz se fraguase e inmediatamente cambiábamos el abre-boca de lugar y repetíamos este mismo procedimiento en el lado contrario. Una vez finalizado esto, se les daban a los niños unas instrucciones verbales y por escrito de no enjuagarse ni comer o ingerir algún líquido hasta que llegasen a casa (tres horas después) y de no cepillarse los dientes ese día. La profilaxis dental y la colocación de los barnices se repitió a los tres, seis y nueve meses, el registro del odontograma sólo se realizó la primera cita y un año después, y en esa oportunidad cualquier indicio de caries, incluso las incipientes, eran registradas. Una vez finalizado el estudio se sellaron todos los primeros molares permanentes que se encontraban ilesos y los que presentaban caries se eliminaron éstas y restauraron.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El análisis estadístico de los datos se realizó en el Departamento de Apoyo a la Investigación, de los Servicios Informáticos de la U.C.M., utilizando el programa SPSS 11.5 para Windows. Los métodos estadísticos utilizados fueron los siguientes (SPSS, 2002)79: Test de la t de Student pareada (procedimiento T-TEST) para la comparación muestras relacionadas comparando las medias de un atributo en dos momentos del tiempo (antes y después)80. Análisis de la varianza, ANOVA (procedimiento GLM) para el análisis de varianza para variables dependientes múltiples con un factor (grupo)80. Análisis de medidas repetidas (procedimiento GLM) para el análisis del comportamiento de grupos de un factor inter-sujetos (grupo) en las medidas de dientes y superficie en un factor intra-sujeto (tiempo, antes y después)80.
RESULTADOS
El estudio finalizó con 35 niños, de los cuales 18 eran placebo y 17 Cervitec®. Se designó el nivel de significancia del 95% como estadísticamente significativo.
1. Al comenzar el estudio no existían diferencias estadística mente significativas entre los grupos placebo y Cervitec® (tabla 1).
2. En un año se desarrollaron nuevas lesiones de caries, siendo esto más evidente en los molares permanentes, que en los temporales (tabla 2).
3. Existe una diferencia estadísticamente significante en el menor desarrollo de la enfermedad entre los dientes permanentes tratados con Cervitec®, con respecto a los tratados con placebo tanto en las medidas de diente (CAO-D) como de superficie (CAO-S), en dientes permanentes; esto se puede apreciar en la tabla 3, así como en los gráficos 3 y 4.
DISCUSIÓN
Nuestros resultados sugieren:
Primero: Que en un año es posible que se desarrollen nuevas lesiones de caries en las caras oclusales de los primeros molares permanentes en niños de seis a ocho años de edad con alto riesgo de caries (tabla 2).
Este desarrollo tan notorio de las caries puede ser consecuencia de que la muestra escogida presentaba simultáneamente varias características primordiales para la formación de caries, tales como:
1. Los niños seleccionados tenían altos valores en los índices de caries en sus dientes temporales, así como un gran número de lesiones sin tratar, y esto es una fuente de infección de bacterias cariógenas81. Los dientes primarios son la fuente de infección más probable para los dientes permanentes9. La caries en los dientes temporales puede ser usada como un indicador de riesgo, para predecir caries en los dientes permanentes 13,82-84 nuestros niños tenían el triple de posibilidades de desarrollar caries en sus dientes permanentes con respecto a niños sin caries en sus temporales84. Las fosas y fisuras de sus primeros molares recién erupcionado eran un lugar idóneo para que el SM se alojase en ellas.
2. El grupo lo formaban niños pequeños, la edad del niño predice la habilidad en el cepillado85, y la placa bacteriana se forma y mantiene en las fisuras de las caras oclusales sin ser afectada por la autoclisis15, y en ausencia de higiene bucal y con una exposición frecuente a alimentos ricos en sacarosa, es fácil dar lugar a lesiones incipientes en tan sólo 3 semanas42,86; más aún si hablamos de pacientes de alto riesgo.
3. La superficie dental escogida para el estudio era la cara oclusal, que es la superficie en la que se desarrolla más caries en un diente5,87-91.También estábamos trabajando con los dientes que presentan más tendencia a la caries91,92.
4. Los dientes recién erupcionados (esmalte inmaduros) son más susceptibles a las caries90,93-97.
Éste cúmulo de circunstancias pudo ser el causante de un mayor número de caries, estadística mente significativo, en los primeros molares que no fueron tratados con Cervitec®, dado que el alto riesgo hace que se exprese de forma más evidente el efecto protector del producto3,98 -101.
Segundo: Que un barniz que contiene clorhexidina y timol, ambos al 1% (Cervitec®), colocado trimestralmente, en cuatro ocasiones (al inicio, a los tres, seis y nueve meses), puede ser efectivo aminorando la formación de caries en las caras oclusales de los primeros molares permanentes durante los periodos inmediatos a su erupción, en niños con gran tendencia a la caries (tabla 3 y gráficos 1 y 2).
Loesche ya en 1983(3), observó que el tratamiento eficaz de algunos antimicrobianos como los antibióticos, el flúor y la clorhexidina, podía deberse más, a que se habían escogido pacientes con alto riesgo de caries, y no a la acción antibacteriana de una u otra droga3. Esto vendría a explicar por qué en muchos estudios no se logró demostrar la efectividad de la clorhexidina en la prevención de la caries, a pesar de que en el control bacteriológico, cuando se llevó a cabo en algunos de esos estudios, sí se evidenció la disminución de las concentraciones bacterianas en placa o saliva7,13,91,102 - 104.Un ejemplo elocuente de esa observación de Loesche serían los trabajos de: Zickert, Emilson y Krasse en 1982(99), después de tres años utilizando un gel de clorhexidina al 1%, observaron una reducción del 80% en la incidencia de caries en los pacientes de alto riesgo, sin obtener los mismos resultados, en los pacientes que no eran de alto riesgo99. Los mismos autores, en 1987(100), encontraron que los tratamientos con antimicrobianos lograban una marcada reducción de la caries, especialmente en niños con más de 106 SM por mi de saliva100.Fennis-Ie YL y cols (1998)101 colocaron barnices de clorhexidina al 40% o placebo y no observaron diferencias significativa entre los grupos de placebo y clorhexidina, situación que cambió cuando se estratificaron los grupos en alto y bajo riesgo101. Otra de las razones que posiblemente determinaron esta elevada reducción de caries en las caras oclusales de los primeros molares permanentes tratados con barnices de Cervitec®, se debiese a la interferencia bacteriana en la recolonización de SM. Cuando realizamos la profilaxis dental de forma prolija, acto que se repitió antes de cada colocación trimestral de los barnices, posiblemente hayamos logrado retirar gran parte de los SM de sus nichos ecológicos; una vez retiradas las bacterias de sus nichos, éstos volverían a ser recolonizados de forma muy similar a la preexistente y en un corto plazo de tiempo, debido a que se mantenían las mismas condiciones iniciales ideales para el desarrollo de esa flora bacteriana, y posiblemente habrá ocurrido así en los pacientes tratados con el barniz placebo. Sin embargo en el grupo tratado con el barniz de Cervitec®, esto no se daría de igual modo, debido a que las bacterias involucradas en los procesos de caries, son muy sensibles a la clorhexidina, especialmente los SM18,36,37 que con un corto contacto del barniz de clorhexidina sobre los dientes puede ser suficiente para reducirlos105. Todo lo anterior nos lleva a pensar que no sólo tendremos el efecto bactericida y posteriormente bacteriostático de la clorhexidina de forma más duradera de lo considerado normal (por su condición de barniz), sino que además podríamos contar con el antagonismo bacteriano en la competición por el nicho ecológico30 - 34, en este caso con ventaja para el S. sanguis que incrementa su número después de la aplicación de clorhexidina53,60;por otro lado, el SM no se disemina rápidamente de unos dientes a otros35,89 dadas sus reducidas concentraciones salivales disponibles para la adherencia y su dificultad para absorberse a los dientes5,6, en cambio el S. sanguis tiene mejor capacidad para adherirse a las superficies dentales6,106 y es más numerosos en la placa6, además de tener capacidad para producir bacteriocinas como la sanguicina, que es inhibidora de SM107. El A. naeslundii también inhibe el recrecimiento del SM después de la supresión de este último con la clorhexidina31, y la clorhexidina no tiene ningún efecto significativo en el número de Actinomyces naeslundii 56,57. Todo lo anterior le obstaculizará de forma considerable al SM la recolonización dental, dificultando así el desarrollo de la caries. Después de este tratamiento intensivo con clorhexidina, se restablece una microflora oral normal, caracterizada por una baja proporción de SM30,y de esta forma la mala higiene oral, así como la ingesta descontrolada de sacarosa, no tendrán tantos efectos perniciosos sobre los dientes, porque la ausencia de higiene y la ingesta de sacarosa no produce caries si los dientes estaban regularmente tratados con agentes antibacterianos, como la corhexidina42. El efecto del barnices de Cervitec® se ha mantenido hasta por seis meses cuando se ha colocado en dentina108;esto se puede deber a que el Cervitec® penetra dentro de la dentina careada hasta 35 micrones109, nuestros barnices se colocaron sobre todas las superficies dentales, incluidas las cavidades abiertas de caries (dentina cariada), de los molares temporales; esto aunado al hecho de que la clorhexidina suprime con mayor intensidad el SM a nivel de los premolares110 (localización coincidente con los molares temporales), puede haber creado un nivel de clorhexidina superior, y por ende más efectivo, repercutiendo esto positivamente en los primeros molares permanentes de forma indirecta; de hecho, el nivel de reducción de caries conseguido en los primeros molares permanentes en este estudio, fue superior a los logrados en otros trabajos similares. En la literatura científica existe una gran cantidad de trabajos en los que se han utilizado los barnices de Cervitec® para prevenir la caries dental, no obstante, no hay muchos estudios que hayan podido demostrar significativamente esta prevención de caries.
CONCLUSIONES
En base a los resultados obtenidos inferimos las siguientes conclusiones:
1. Los barnices que contienen clorhexidina al 1% y timol al 1%, Cervitec® aplicados en niños con gran tendencia a la caries, trimestralmente en cuatro oportunidades (en el inicio, a los tres, seis y nueve meses), son efectivos aminorando la formación de caries en las caras oclusales de los primeros molares permanentes, durante los periodos inmediatos a su erupción.
2. En un año es posible que se desarrollen nuevas lesiones de caries en las caras oclusales de los primeros molares permanentes en niños de seis a ocho años de edad con alto riesgo de caries, si no se toman medidas preventivas.
3. No hemos observado en ninguno de los niños pigmentaciones ni dentales ni de la lengua, durante el año que duró el estudio, debidas a la colocación trimestral de los barnices de Cervitec®.
4. No se apreciaron erosiones en las mucosas, no obstante, sería interesante que se mejorase esa sensación de ardor en las mucosas y olor muy penetrante, que hemos encontrado en la clínica de este barniz, para poderlo colocar en niños incluso de menor edad.
5. Se debería intentar prolongar la acción del producto hasta seis meses, para volver más práctico y económico su uso de forma masiva.
6. De todo lo anterior podemos concluir que los barnices de Cervitec®, en nuestra opinión, se podrían considerar como otra opción más en la prevención de las caries, de las caras oclusales en los niños con alto riesgo de sufrir esta enfermedad, dado que ellos precisan algo más que los procedimientos estándar utilizados para prevenir la caries.
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CORRESPONDENCIA
García-Santos María C.
Facultad de Odontología
Departamento Estomatología IV
Universidad Complutense de Madrid
C/ Ramón y Cajal, s/n.
